降胆固醇联合药物治疗ppt课件

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1、降胆固醇联合药物治疗 新进展及国内外指南更新 山东省立三院王磌2017 8 20 2020 6 9 1 内容 新近研究再次证实胆固醇理论胆固醇法则LDL C低一点好一点降到婴儿水平强化他汀改为强化降脂 联合治疗 他汀基石 调脂药物依折麦布或PCSK9抑制剂 成为降胆固醇治疗的趋势强调早期启动达标获益长期坚持安全方面的担心1 04mmol 40 1mg 2020 6 9 2 新近研究再次证实胆固醇理论 最新公布的IMPROVE IT数据显示 随访6年时LDL水平极低者的安全性预后与LDL水平较高者相似 且心血管事件发生率是最低的 依折麦布联合辛伐他汀可使平均LDL水平降至54mg dL 并改善近

2、期ACS患者的心血管预后 联合治疗在带来更多获益的同时并没有增加不良安全事件 在LDL降至30mg dL以下的患者中 85 使用了依折麦布 这些发现再次证实了该药与他汀联用时的安全性 低LDL水平与癌症 出血性卒中和非心血管死亡之间并无相关 2020 6 9 3 2015年发表的一项研究显示 与药物治疗相似 基因变异导致的LDL C下降与冠心病风险呈线性相关 更多的干预研究结果表明 LDL C下降与冠心病风险呈线性相关 而非降脂药物本身 FOURIER试验证实了PCSK9抑制剂Evolocumab在他汀治疗的基础上仍然能够通过降低LDL C水平来减少心血管事件风险 联合降脂药物治疗研究给我们的

3、启迪是 基因变异研究或药物研究一致发现LDL C低一些更好 2020 6 9 4 他汀类药物和PCSK9抑制剂 evolocumab 联合应用将低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 降至0 78mmol L可改善伴心血管疾病高危患者的临床结局 包括心肌梗死 MI 和卒中 研究结果同时发表在 新英格兰医学杂志 上 研究结果验证了美国临床内分泌学家协会 AACE 推荐的CVD极高危患者应将LDL水平降至55mg dl以下的血脂建议 FOURIER研究共入选27564例已经服用他汀药物但LDL C至少为70mg dL的动脉粥样硬化性心血管疾病患者 研究人员将患者随机分组 一组接受Evolocumab皮下注

4、射 每两周140mg或每月420mg 另一组接受安慰剂皮下注射 约随访5年 主要终点为首次发生心血管死亡 心肌梗死 因不稳定性心绞痛住院 卒中或冠状动脉血运重建 预设的关键二级终点为心血管死亡 非致死性心梗与非致死性卒中 结果发现研究结束时他汀治疗组患者LDL C水平无变化 他汀联合evolocumab组患者LDL C由2 38mmol L降至0 78mmol L 降幅59 患者注射evolocumab 140mg每隔一周或420mg每月一次 后22个月时复合终点事件 心梗 卒中 心血管死亡 冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院 风险降低15 而治疗组的次要终点 心梗 卒中或心血管死亡 风险降低20

5、 内分泌科医生的血脂控制启示上述发现对于内分泌科医生具有重要启示 因为FOURIER试验有超过1 3的参与者 37 患有糖尿病 治疗组和对照组比例相似 先前的一些研究对他汀类药物和新发糖尿病之间的相关性表示担心 但在本次研究中除了注射部位反应异常 evolocumab 安慰剂治疗组分别为2 1 和1 6 两组在其他不良事件发生率上并无显著差异 包括新发糖尿病和神经认知事件 此研究或许能改变这种看法 研究人员强调 将血脂从70mg dL降至50mg dL可以接受 最新发现表明可能需要降至30mg dL以下 对于伴有糖尿病的患者仍可将他汀类药物作为降脂治疗的初始选择而联用evolocumab可能会

6、进一步获益 因此 遇到伴有心血管疾病的糖尿病患者 当选择最大剂量他汀治疗仍不可达到理想LDL水平时可选择考虑加用evolocumab 对于无糖尿病或心血管疾病或其他危险因素的肥胖个体则不需要应用evolocumab 应把注意力放在体重控制上以避免糖尿病或心血管疾病患病 医脉通编译自 LDL HowLowtoGoInPeopleWithDiabetes Endocrineweb March30 2017 2020 6 9 5 LDL C降至50mg dL可获益更多 荟萃分析发现LDL C额外降低百分比与MACE事件之间存在连续的关系 直到LDL C降至25mg dL 4874例 3182例用al

7、irocumab 1174例用安慰剂 618例用依折麦布 高危或明确动脉粥样硬化性心血管疾病患者 随访6699人年 44 7 52 6 的alirocumab组患者与6 5 的依折麦布组患者LDL C降至50mg dL 1 3 以下 Circulation October27 2016 2020 6 9 6 1 8mmol 70mg1 42mmol 55mg1 3mmol 50mg1 04mmol 40 1mg0 91mmol 35mg0 78mmol 30mg 出生时候 2020 6 9 7 LowertheLDLcholesteroltothelevelwhenyouborn 2015 9

8、葛均波 2020 6 9 8 多项研究显示 3 18岁青少年的LDL C水平为80 125mg dl 接近成人标准而远远高于新生儿 2020 6 9 9 他汀类药物和PCSK9抑制剂 evolocumab 联合应用将低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 降至0 78mmol L可改善伴心血管疾病高危患者的临床结局 包括心肌梗死 MI 和卒中 研究结果同时发表在 新英格兰医学杂志 上 研究结果验证了美国临床内分泌学家协会 AACE 推荐的CVD极高危患者应将LDL水平降至55mg dl以下的血脂建议 FOURIER研究共入选27564例已经服用他汀药物但LDL C至少为70mg dL的动脉粥样硬化性心

9、血管疾病患者 研究人员将患者随机分组 Evolocumab或安慰剂皮下注射 随访5年 主要终点为首次发生心血管死亡 心肌梗死 因不稳定性心绞痛住院 卒中或冠状动脉血运重建 预设的关键二级终点为心血管死亡 非致死性心梗与非致死性卒中 结果发现他汀联合evolocumab组患者LDL C由2 38mmol L降至0 78mmol L 降幅59 复合终点事件 心梗 卒中 心血管死亡 冠脉血运重建及不稳定心绞痛住院 风险降低15 次要终点 心梗 卒中或心血管死亡 风险降低20 2020 6 9 10 上述发现对于内分泌科医生具有重要启示 因为FOURIER试验有超过1 3的参与者 37 患有糖尿病 治

10、疗组和对照组比例相似 先前的一些研究对他汀类药物和新发糖尿病之间的相关性表示担心 但在本次研究中除了注射部位反应异常 evolocumab 安慰剂治疗组分别为2 1 和1 6 两组在其他不良事件发生率上并无显著差异 包括新发糖尿病和神经认知事件 此研究或许能改变这种看法 研究人员强调 将血脂从70mg dL降至50mg dL可以接受 最新发现表明可能需要降至30mg dL以下 对于伴有糖尿病的患者仍可将他汀类药物作为降脂治疗的初始选择而联用evolocumab可能会进一步获益 因此 遇到伴有心血管疾病的糖尿病患者 当选择最大剂量他汀治疗仍不可达到理想LDL水平时可选择考虑加用evolocuma

11、b 于无糖尿病或心血管疾病或其他危险因素的肥胖个体则不需要应用evolocumab 应把注意力放在体重控制上以避免糖尿病或心血管疾病患病 医脉通编译自 LDL HowLowtoGoInPeopleWithDiabetes Endocrineweb March30 2017 内分泌科医生的血脂控制启示 2020 6 9 11 LDL C对动脉粥样硬化发展的影响 REVERSAL研究显示 阿托伐他汀80mg 日降低LDL C至79mg dl 有效延缓斑块进展 ASTEROID研究显示 瑞舒伐他汀40mg 日降低LDL C至60 8mg dl 有效逆转斑块进展 PRECISE IVUS研究显示 阿托

12、伐他汀 依折麦布降低LDL C至63 2mg dl 有效逆转斑块进展 降脂逆转斑块研究给我们的启示是 应将LDL C降至新生儿水平 LDL C降至80mg dl可阻止动脉粥样硬化进展 LDL C降至60 80mg dl可逆转动脉粥样硬化进展 2020 6 9 12 多项临床研究证明 无论采用何种药物强化降LDL C治疗至接近新生儿水平均可有效降低心血管事件风险 且不增加不良事件 新生儿时期的LDL C水平约为0mg dl 0 78mmol 之后随着年龄增长而总体呈现上升趋势 随年龄增长而升高的LDL C促进动脉粥样硬化进展且逐渐加速 既往的研究表明 无论采用何种药物治疗 强化降低LDL C至更

13、低水平 53 80mg dl 可延缓甚至逆转斑块的进展 2020 6 9 13 胆固醇假说理论改称LDL原则 LDLPrinciple IMPROVE IT试验与CTT荟萃结果完全一致 再次证实了胆固醇理论 基于该研究结果 胆固醇理论 升华为 胆固醇原则 2015年 新英格兰医学杂志 同期发表的评论文章中建议将 胆固醇理论 升华为 胆固醇原则 无论降脂药物的类型 剂量 甚至是否复方联用 降低LDL C的水平才是关键 从而奠定强化降低LDL C策略预防冠心病的主导地位 绝对LDL C与心血管风险之间存在剂量依赖性的对数线关系 而且这一关系不依赖于其他的心血管风险因素 这已经得到了众多证据的支持

14、该共识文件同步发表于 欧洲心脏杂志 其依据是200余项前瞻性流行病学 遗传学和孟德尔随机研究和随机临床试验 受试者数量达到200余万例 随访时间也达到了2000万人年 2020 6 9 14 很多时候LDL C升高是家族性高胆固醇血症患者中唯一导致动脉粥样硬化性心血管疾病加速发展的风险因素 研究者已经识别了与冠心病及死亡风险增加相关的LDL C负担临界值 例如 血浆LDL C 10mmol L 400mg dL 的纯合子家族性高胆固醇血症儿童将在10 15岁时达到临界值 基线LDL C较低的杂合子家族性高胆固醇血症患者将在35岁时达到这一临界值 无家族性高胆固醇血症者将在60岁时达到这一临界值

15、 值得庆幸的是 降脂治疗的获益是显而易见的 治疗能够使家族性高胆固醇血症患者存活的更加健康 寿命也有延长 30多项随机试验 多为他汀治疗试验 一致证实LDL C降低能够减少心血管事件的风险 这一获益与LDL C水平的绝对降低成比例 他们还指出 所有降低LDL C的治疗都是通过LDL受体通路来调节LDL受体水平 以此增加LDL清除率 包括依折麦布和最新的PCSK9抑制剂 我们无需再质疑LDL C假说的可信性 现有三种可以降低LDL C的方式 即他汀 依折麦布和PCSK9抑制剂 其降脂的方式也再次证实了这是一种因果效应 2020 6 9 15 极高危患者LDL C目标值的推荐趋向更加积极 LDL

16、C低一些更好 2020 6 9 16 各类指南积极推荐降胆固醇药物联合治疗 2020 6 9 17 2016欧洲新指南扩大了极高危人群的范畴 欧洲新指南扩大了极高危人群的范畴 将短暂性脑缺血发作 TIA 以及冠状动脉造影或超声发现粥样斑块者列为极高危人群对极高危患者 如基线LDL C水平在1 8 3 5mmol L 仍要求LDL C降低 50 对高危患者 如果基线LDL C水平在2 6 5 2mmol L 也要求LDL C降低 50 2020 6 9 18 临床或影像学明确的心血管疾病 包括陈旧性心肌梗死 急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术等血运重建术 脑卒中及短暂性脑缺血发作 外周动脉疾病 其他影像证实存在发生心血管事件的强烈倾向 如冠状动脉造影或颈动脉超声发现明显斑块 糖尿病合并靶器官损伤 如蛋白尿 或伴有吸烟 高血压 血脂异常等重要危险因素 严重慢性肾脏疾病GF 30mL min 1 1 73m 2 10年致命性心血管疾病风险 10 极高危风险 2020 6 9 19 2016ACC非他汀类药物治疗共识 1 回归降胆固醇治疗 目标值 推荐根据患者对他汀的治