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1、1 急性心衰诊断和治疗进展房县人民医院心内科田军 1 流行病学资料在美国 急性失代偿心衰是65岁以上患者住院的最常见原因 每年约1百万人次住院 约80 首诊于急诊 面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力 医学界必须做出相应的反应 关于指南2005ESC首次颁发2008 2009 2010ACC AHA相继颁发2010心血管病学分会首次颁发 概述 2020 6 9 2 急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重 2 急性心肌坏死和 或 损伤 1 急性冠状动脉综合征 2 急性重症心肌炎 3 围生期心肌病 4 药物所致的心肌损伤与坏死 如抗肿瘤药物和毒物等 3 急性血流动力学障碍 1 急性瓣膜大量反
2、流和 或 原有瓣膜反流加重 2 高血压危象 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 主动脉夹层 5 心包压塞 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不良的高血压患者 2020 6 9 3 4 典型症状 典型体征 急性心衰定义2010new 2020 6 9 4 5 高心输出量衰竭 高血压性急性心力衰竭 心力衰竭急性失代偿 2010前 急性心力衰竭临床分类 2020 6 9 5 6 急性左心衰的一般临床特征 2020 6 9 6 急性右心衰竭临床表现 一 右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压 颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症 二 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为
3、突发呼吸困难 剧烈胸痛 有濒死感 还有咳嗽 咯血痰 明显发绀 皮肤湿冷 休克和晕厥 伴颈静脉怒张 肝肿大 肺梗死区呼吸音减低 肺动脉瓣区杂音 三 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现 有颈静脉充盈 下肢水肿 肝脏淤血等 2020 6 9 7 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 cTnT或cTnI CK MB 肌红蛋白 心肌缺血性改变 心梗 心肌肥厚 心房或心室扩大 束支传导阻滞 心律失常的类型 肺水肿 心影大小 肺部疾病以及气胸等 了解心脏的结构和功能 间接测量肺动脉压 左右心室充盈压等 无创 方便 SPO2可持续和动态监测 无创 简便 一定程度代替 但不能提供PaCO2和酸碱平衡
4、的信息 血常规 生化 肝功 血糖 白蛋白及高敏CRP 心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心肌坏死标志物 2020 6 9 8 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT proBNP 的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标 也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展 临床意义 1 心衰的诊断和鉴别诊断 如BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰可能性很小 其阴性预测值为90 如BNP 400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 急诊就医的明显气促患者
5、 如BNP NT proBNP正常或偏低 几乎可除外急性心衰的可能性 2 心衰的危险分层 有心衰临床表现 BNP NT proBNP水平又显著增高者属高危人群 3 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高 提示预后不良 2020 6 9 9 急性心衰的治疗目标 1 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2 缓解各种严重症状3 稳定血流动力学状态 维持收缩压 90mmHg4 纠正水 电解质紊乱和维持酸碱平衡5 保护重要脏器 防止功能损害 6 降低死亡危险 改善近期和远期预后 2020 6 9 10 药物治疗 1 一 镇静剂 吗啡3mgIV 扩动静脉和减慢心率 二 支气管解痉剂 氨茶碱 不宜用于冠心
6、病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 三 利尿剂 用于急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 2020 6 9 11 利尿剂的剂量 2020 6 9 12 血管扩张药物 2 1 硝酸酯类药物 此类药物在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 2 硝普钠 用于后负荷增加以及伴心原性休克患者 3 乌拉地尔 具有外周和中枢双重扩血管作用 4 ACEI类 急性心衰的急性期 病情尚未稳定的患者不宜应用 2020 6 9 13 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 2020 6 9 14 正性肌力药物 3 用于外周低
7、灌注 可以增加心肌需氧量和钙负荷1 洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压 对急性左心衰患者的治疗有一定帮助 2 多巴胺 此药应用个体差异较大 一般从小剂量起始 逐渐增加剂量 短期应用 3 多巴酚丁胺 短期应用可以缓解症状 但并无临床证据表明对降低病死率有益 4 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 常见不良反应有低血压和心律失常 5 左西孟旦 其正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激 可用于正接受 受体阻滞剂治疗的患者 2020 6 9 15 主动脉内球囊反搏 IABP 适应证 1 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克 且不能由药物治疗纠正 2 伴血流动力学障碍 如机械并发症 的严重
8、冠心病 3 心肌缺血伴顽固性肺水肿 2020 6 9 16 血液净化治疗 CRRT 出现下列情况之一时可以考虑采用 1 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿 且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 2 低钠血症 血钠 110mmol L 且有相应症状如神志障碍 肌张力减退 腱反射减弱或消失 呕吐以及肺水肿等 在上述两种情况应用单纯血液滤过即可 3 肾功能进行性减退 血肌酐 500 mol L或符合急性血液透析指征的其他情况 2020 6 9 17 心室机械辅助装置 ECMO 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时 有条件的可应用此种技术 根据急性心衰的不同类型 可选择应用心室辅助装置 在积极纠治基础心脏
9、病的前提下 短期辅助心脏恢复 可作为心脏移植或心肺移植的过渡 2020 6 9 18 急性心衰的基础疾病处理 1 1 一 缺血性心脏病所致的急性心衰病因治疗 1 抗血小板治疗2 抗凝治疗3 改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗4 他汀类药物治疗 5 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 如果患者血压偏高 心率增快 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射 受体阻滞剂 2020 6 9 19 急性心衰的基础疾病处理 1 2 6 对于ST段抬高急性心肌梗死 在评价病情和治疗风险后 可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗 对于已经出现急性肺水肿和明确的 或 型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭
10、 7 合并低血压和休克者 如有条件可积极给予IABP等机械辅助支持治疗 有助于提高抢救成功率 8 除急诊介入治疗外 冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行 2020 6 9 20 急性心衰的基础疾病处理 2 二 高血压所致的急性心衰临床特点 血压较高 180 120mmHg 心衰发展迅速 CI通常正常 PCWP 18mmHg X线正常或呈间质性肺水肿 若急性心衰病情较轻 可在24 48h内逐渐降压 病情重 伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25 2 6h降至160 100 110mmHg 24 48h内使血压逐渐降至正常 优先考虑静脉给予硝酸甘油 亦可应用硝普钠
11、 呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压作用 乌拉地尔适用于基础心率很快 应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 2020 6 9 21 急性心衰的基础疾病处理 3 1 三 心瓣膜病所致的急性心衰对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径 部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用 以从根本上改善其预后 伴发急性心衰的患者 原则上应积极采取上述所列的各种治疗举措 力求稳定病情 缓解症状 以便尽快进行心瓣膜的矫治术 2020 6 9 22 急性心衰的基础疾病处理 3 2 三 心瓣膜病所致的急性心衰风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其
12、重要 可应用毛花甙 效果不理想者 可加用静脉 受体阻滞剂 宜从小剂量开始 普通剂量之半 酌情增加剂量 直至心室率得到有效控制 此外 还可静脉使用胺碘酮 药物无效者可考虑电复律 一旦急性心衰得到控制 病情缓解 应尽早考虑作介入手术或外科手术 以解除瓣膜狭窄 2020 6 9 23 急性心衰的基础疾病处理 4 四 急性重症心肌炎所致的急性心衰1 积极治疗急性心衰 血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸 伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物 2 药物应用 糖皮质激素可短期用于有严重心律失常 主要为高度或三度AVB 心原性休克 心脏扩大伴心衰的患者 干扰素和黄芪注射液用
13、作抗病毒治疗 维生素C静滴保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤 由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子 治疗初期可使用青霉素静脉滴注 3 非药物治疗 心脏起搏器 心室辅助装置 血液净化疗法 2020 6 9 24 急性心衰合并症的处理 1 1 一 肾功能衰竭1 早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物2 及时处理相关的其他疾病 如低钾或高钾血症 低镁或高镁血症 低钠血症以及代谢性酸中毒 均可能诱发心律失常 应尽快纠正 2020 6 9 25 急性心衰合并症的处理 1 2 3 中至重度肾衰对利尿剂反应降低 可出现难治性水肿 在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时 宜作血液
14、滤过 4 严重肾衰应作血液透析 尤其对伴低钠血症 酸中毒和难治性水肿者 2020 6 9 26 急性心衰合并症的处理 2 二 肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治 可根据临床经验选择有效抗生素 如为COPD伴呼吸功能不全 在急性加重期首选无创机械通气 安全有效 用于急性心源性肺水肿也很有效 2020 6 9 27 急性心衰合并症的处理 3 1 三 心律失常1 心衰中新发房颤 心室率多较快 可加重血流动力学障碍 出现低血压 肺水肿 心肌缺血 应立即电复律 C 2 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发 选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律 aC 3 普罗帕酮不能用于心衰伴房颤的
15、复律 A 4 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主 首选地高辛或毛花甙C静注 B 2020 6 9 28 急性右心衰的治疗 1 一 右室梗死伴急性右心衰竭1 扩容治疗 2 禁用利尿剂 吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂 以避免进一步降低右心室充盈压 3 如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死 则不宜盲目扩容 防止造成急性肺水肿 如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高 不宜使用硝普钠 应考虑IABP治疗 2020 6 9 29 急性右心衰的治疗 2 二 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 止痛 吗啡或哌替啶 2 吸氧 鼻导管或面罩给氧6 8L min 3 溶栓治疗 4 经内科治疗无效的危重患者 如休克 若经肺
16、动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞 可作介入治疗 必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子 2020 6 9 30 急性心衰稳定后的后续处理 1 一 根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示 根据BNP NT proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值 与基线相比 治疗后BNP NT proBNP下降达到或超过30 表明治疗奏效 如未下降或下降未达标甚至继续走高 则表明治疗效果不佳 应继续增强治疗的力度 方能改善患者的预后 2020 6 9 31 急性心衰稳定后的后续处理 2 1 二 根据基础心血管疾病的处理 一 无基础疾病的急性心衰此类患者在消除诱因后 并不需要继续心衰的相关治疗 今后应避免诱发急性心衰 如出现各种诱因要积极控制 二 伴基础疾病的急性心衰应针对原发疾病进行积极有效的治疗 康复和预防 可根据 急性心衰的基础疾病处理 和 急性心衰合并症的处理 中的要求积极矫治基础心血管疾病 2020 6 9 32 急性心衰稳定后的后续处理 2 2 三 原有慢性心衰类型1 收缩性心衰 处理方案与慢性心衰相同 可根据我国的心衰指南选择适当的药物 原则上应积
