《急性脑梗死静脉溶栓治疗初ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性脑梗死静脉溶栓治疗初ppt课件（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性脑梗死静脉溶栓治疗 徐懿 1 2 rt PA美国 欧盟 加拿大 澳大利亚 中国等以A级推荐的首选溶栓药物 链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃 尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗 不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶 去氨普酶 替奈普酶 安克洛酶 尿激酶等溶栓治疗 III类建议 证据水平C 3 静脉使用rt PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法 4 如何挑选合适的病人 理想疗效 发病3小时内接受治疗 有中度至重度神经功能缺失 CT上没有大量早期梗塞的改变 80岁 5 获益较
2、少 CT检查有大范围改变 符合溶栓禁忌 6小时时间窗 有条件做多模式CT 仍有部分病人获益 6 发病时间不超过3小时3个月内无中风史 头部外伤史和心肌梗塞史21天内无胃肠道或泌尿道出血史14天内无重大手术史7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史 7 无血压升高 收缩压 185mmHg舒张压 110mmHg 无活动性出血或急性外伤 如骨折 的证据发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂但INR 1 548小时内曾用肝素治疗者 aPTT必须在正常范围血小板计数 100000mm2血糖 50mg dl 2 7mmol L 8 无癫痫发作CT未发现有多发性梗塞 低密度区域 1 3脑半球
3、病人或其家人对rt PA溶栓治疗的风险和临床益处表示理解 9 静脉溶栓适应征 1 年龄18 80岁2 发病4 5小时以内 rt PA 或6小时以内 尿激酶 3 临床明确诊断为缺血性脑卒中 并引起可评估的神经功能缺损 如语言 运动功能 认知的损害 凝视障碍 视野缺损或 和视觉忽视 NIHSS评分7 22分 目前美国 欧洲没有规定NIHSS的下限 但GladstoneD研究分析认为 NIHSS评分 5分 20分都不能获益 10 4 卒中症状持续至少60min 治疗前无明显改善 临床表现必须和全脑缺血 如晕厥 癫痫或偏头痛鉴别 临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死5 脑CT排除颅内出
4、血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6 患者或家属签署知情同意书 11 颈动脉系统卒中综合征无昏睡 昏迷等严重意识障碍 颈内动脉系统神清或嗜睡 椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 恢复期患者应禁用溶栓治疗 12 静脉溶栓禁忌征 1 CT检查发现高密度病灶 出血 明显的占位效应伴中线移位 梗塞范围大 急性低密度病灶或脑沟消失 MCA供血范围的1 3 或其它合适的影像学证实为严重卒中 颅内肿瘤 动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2 发病时伴有明
5、确癫痫发作 13 3 3月内有过颅内手术 头外伤或卒中史4 既往有颅内出血 动静脉畸形 颅内动脉瘤病史5 有明显的出血倾向 发病前48小时内应用肝素 并且APTT超出实验室正常值的上限 血小板计数1 5 14 6 BP 180 100mmHg 未控制的高血压是指间隔至少10分钟 重复3次测得的血压 7 血糖 50mg dl 2 7mmol l 8 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病者9 21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史 14天内有外科手术史 7天内有腰穿或动脉穿刺史 15 血糖400mg dl 22 2mmol l 目前或既往6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药物 如华法令
6、INR 1 5已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血 包括蛛网膜下腔出血 妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害的病史 如肿瘤 动脉瘤 颅内或脊髓手术 出血性视网膜病 例如糖尿病 视觉障碍可能提示视网膜出血 或其他出血性眼部病变细菌性心内膜炎 心包炎延长的或外伤性心肺复苏 2min 过去10天内分娩或近期非压力性血管 如锁骨下静脉或颈静脉 的穿刺 16 急性胰腺炎已证实的溃疡性胃肠疾病 3个月内 动脉瘤 动静脉畸形具有增加出血危险性的肿瘤严重肝脏疾病 包括肝功能衰竭 肝硬化 门静脉高压 食管静脉曲张 活动性肝炎过去十天有大手术或严重创伤 颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 17 18 绝
7、对禁忌症 活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血 蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 动静脉畸形 颅内肿瘤凝血功能异常 19 相对禁忌症 一 年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎 心包炎过去10天内外科手术 分娩 器官活检 躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术 锁骨下或颈静脉 20 相对禁忌症 二 血糖22 2mmol L急性胰腺炎正在应用抗凝剂 INR 1 3未控制的高血压 收缩压 185mmHg和 或舒张压 110mmHg并发癫痫发作孕妇 哺乳血小板 100 000 mL 21 22 如何看待溶栓后出血的问题 出血性转化 HT 本
8、身是 AIS急性脑梗死 疾病演化过程中可能的伴随现象其中sICH 症状性颅内出血 PH 2型 与临床恶化和预后相关Rt PA治疗会增加sICH 但时间窗内治疗3 4 5h sICH发生率为10 9 2 4 但不增加死亡率 3个月内死亡率7 7 ECASS III 且3个月独立生活能力54 8 ECASS III 考虑高危因素3高 高龄 高血压 180 110 高糖或低糖 严重 大面积脑梗 TIA 心源性脑更 抗凝治疗等但 任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益排除禁忌症 出血疾病 外伤 量表评分 NIHSS分值 时间窗内rt PA 适合剂量 给药途径 23 卒中病人早期急诊治疗流程1急救控制中心
9、打电话通知医院 急性卒中病人很快就到 提前向放射科预约CT确认 症状发生 3hours N 常规的护理Y 急诊实验室检查 出凝血时间 血小板计数 InternationalNormalisedRatio INR 凝血酶原时间 PTT 血型 血糖 钠 钾 心电图通知卒中中心 神经内科 ICU小组确认CT已经预约 放射科医师 24 检查入选 排除标准 发病 3hours 排除标准 核对表NIHSS评分 体温 C 血压 BP 血糖 BG insertinfusionneedleintheA ECT 早期出血症状 EIS 症状性出血 ICH 卒中专业医师的决定溶栓结束后以及病情立即恶化的患者要在随后的
10、24 48小时内进行CT检查 25 其它准备通知患者 和其家属 获悉病人的体重 0 9mg kgrt PA 最大剂量90mg 10 推注 如果病情恶化 通过及时地CT扫描对病人进行重新评估 治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物 24小时内避免使用阿司匹林 26 在21天前没有胃肠道和泌尿系出血 在14天前没有外科手术史 在7天前没有动脉穿刺术 没有颅内出血病史 血压没有超过180 110mmHg没有脑损害继发性癫痫的病史 CT没有显示 1 3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意向家属及患者交代治疗的目的 可能的理想和不理想效果 以及溶栓后出血并发症 血管再闭塞可能
11、 并签字 27 如何减少继发性脑出血 选择rt PA作为溶栓药物 把握治疗时间窗 3小时 控制血压 SBP 185mmHg DBP 110mmHg为禁忌 控制高血糖 血糖22 2mmol l为禁忌 头颅CT排除梗塞范围大的征象 明显的占位效应伴中线移位 急性低密度灶或脑沟消失 MCA供血区1 3 头颅CT排除颅内出血 颅内肿瘤 动静脉畸形 蛛网膜下腔出血 血液学检查 凝血功能 血常规 血小板计数正常 肝功能 肾功能 血糖 病情严重程度评价 NHISS 25分或昏迷为禁忌 年龄应该 80岁 剂量不能超过0 9mg kg 称体重 准确计算所需药量 溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物 28
12、rtPA使用方法 国际标准要求 剂量 0 9mg kg 最大剂量为90mg 总量10 推注 1 2分钟以上推完 余量60分钟点滴完 在rt PA治疗过程中 以及24小时内必须严密监测 24 48小时内复查头颅CT除外脑出血 给予阿司匹林100 300mg 天 2周后改为100mg 天维持 29 对血压的要求和处理 1溶栓前 收缩压 185或舒张压 110 可以选用拉贝洛尔10 20mg IV 1 2min 每10min可重复或加倍使用 最大剂量300mg 如血压未降低或不能维持在预期水平 收缩压185和舒张压110 则不能进行rtPA溶栓 30 ABCD36溶栓中和溶栓后 收缩压180 230
13、或舒张压 121 140 可以选用静滴硝普纳0 5 g kg min 直至理想血压 24小时血压监测 10min 次 共0 5h 15min 次 共1 5h 30min 次 共6h 1h 次共16h 可以选择拉贝洛尔10 20mg IV 1 2min 每10min可重复或加倍使用 最大剂量300mg 或者尼卡地平5mg h静滴 每5min增加2 5mg h直至最大剂量15mg h 如血压还未控制 再考虑用硝普纳 对血压的要求和处理 2 31 体温 37 5 建议用退热药物 ASA则无要求 不推荐常规选用抗菌素 需要看其原因使用抗生素 要求氧饱和度保持 92 ASA要求氧饱和度保持 95 如果出
14、现低氧血症必须做动脉血气分析 并且查明原因 给予面罩吸氧等积极处理 32 如何减少其他出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道 静脉留置针 切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 33 NIHSS神经功能评分量表 rt PA治疗前 治疗后进行神经功能评分 治疗过程中每15分钟检查一次 6小时内每30分钟检查一次 此后每小时检查一次 直至24小时 以后7d 14d 30d 90d 34 应用rt PA溶栓下列情况 停止输注并复查头颅CT 过敏反应 显著的低血压 血管性水肿导致部分
15、气道梗阻约1 3 发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加 团注后每15分钟监测一次 注射结束后风险消失 神经功能恶化 意识水平下降 GCS眼 运动评分下降2分 病情加重 NHISS评分增加4分 血压升高 185 110mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血胃肠道出血 腹腔内出血 35 溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症 据报道 用rt PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比 完全再通率 TIMI3 偏低 22 Vs 44 3月时预后不良 mRS 3 患者增加 59 VS 37 出血转化的发生率增加 44 VS 23 Characteristicso
16、fCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment stroke 2008 39 abstrP116 月经期妇女 相对禁忌症 天坛医院经验 妊娠和哺乳期妇女 绝对禁忌症 天坛医院经验 36 溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖 抗凝 抗血小板治疗 过敏性休克 ABC原则放在首位 肾上腺素治疗 可以考虑使用激素和抗组胺药物 扩容治疗 维持收缩压 110mmHg 内出血 输血 输液 纠正凝血功能障碍 可以输全血或新鲜冷冻血浆 冷沉淀 血小板 抗癫痫治疗 静脉输高张葡萄糖 脱水治疗 清除自由基 抗感染 抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查 凝血相纤维蛋白原 PT APTT 血小板功能 37 溶栓后症状常见恶化及处理 1 出血转化 静脉或动脉穿刺点出血 压迫止血 血压升高 颅内出血可能 血压下降 伴休克 胃肠道 腹腔内出血可能 症状性颅内出血处理 输血 凝血功能检查 请神经外科和血液科会诊 凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术 否则按原发性脑出血处理 输血治疗 可以输4单位的
