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1、 水煤浆气化装置事故案例 事故发生的主要原因物的不安全状态 人的不安全行为 事故 人身伤害事故 闪蒸汽烫伤事故 事故经过 X年X月X日 某厂气化装置投料后 中压闪蒸器底部堵塞 造成黑水无法排到真空闪蒸器 操作人员在设备内带压情况下打开设备锥底排放阀 对锥底进行疏通 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭 操作人员紧急撤离 一名操作人员撤离到厂房角落窗口处 因厂房内充满蒸汽被烫伤 事故原因 1 违章指挥 违章操作是事故的直接原因 2 员工安全意识欠缺是根本原因 3 黑水管线设计存在缺陷是间接原因 事故教训及防范措施 1 杜绝违章指挥及违章操作 2 作业前对现场安全状况进行评估 3 有事故预案 4 对
2、易出现堵塞的流程进行改进 增设防堵设施 氧气管线爆炸事故 事故经过 X年X月X日 某厂气化炉开车前 建立氧气放空流量前 操作人员到气化框架打开该气化炉氧气总阀 手动阀 的过程中 阀门发生爆炸着火 造成三人重伤 整个生产系统停产10天 事故原因 1 氧气管线流程设计存在严重缺陷 2 对氧气介质的危险性认识不足 3 对氧气管线存在的隐患未做认真分析 事故教训及预防措施 1 完善氧气管线流程 增加安全设计 2 对新改进的流程要进行充分的安全论证 3 对氧气管线管理要严格 4 现场操作之前预想异常后果 煤浆管线爆炸事故 事故经过 X年X月X日 某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏 计划将其切换至A炉运行 于当日
3、安排对A炉系统进行倒炉前检查 为防止A炉的煤浆管线堵塞 积水而影响切换 当日8时30分左右 当班班长与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排液 2人错误来到正在运行的B泵处 开启该泵出口导淋阀 因阀太紧于是找到民工帮助开阀 阀门打开后导致高压煤浆喷出 排放管线受压反弹变形 将一民工挤压在变形的排液管线与管道支架之间而不能逃生 随即煤浆管线发生爆炸 该民工死亡 现场作业的6人不同程度受伤 事故原因分析 1 事故的直接原因是操作工误将正在运行的B 煤浆泵出口导淋阀打开 煤浆泄出 使进入烧嘴的水煤浆流量 压力瞬间下降 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管线 达到
4、混合气体的爆炸极限而发生爆炸 2 此事故是一起典型的误操作责任事故 事故的根本原因是操作人员麻痹大意 责任心丧失 3 管理制度不到位是造成事故的间接原因 事故教训及防范措施 1 加强操作人员的责任心教育 提高安全意识 2 通过管理手段避免或减少人员失误带来的事故 如悬挂警示牌 执行操作票及手指口述等 3 禁用未经合格培训人员操作 4 做好事故预想 CO中毒事故 事故经过 X年X月X日 某公司3 气化炉开车前 维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程中 有较多气体外泄 造成3名维修人员中毒 入院治疗 事故原因 1 3 气化炉系统合成气切断阀内漏 合成气总管内合成气反串外泄是造成维修人员中毒的直接原因
5、 2 维修人员在发现合成气外泄情况下 未采取防范措施继续作业 安全意识差 是根本原因 3 合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因 事故教训及防范措施 1 树立牢固的安全意识 严格做到不安全不检修 不安全不生产 2 在危险环境中工作时 应有可行的防范措施 3 当发现设备存在缺陷时 应及时采取措施处理 防止事故出现 4 检修与工艺人员加强沟通 做好工艺处理 并执行签字确认制度 设备损坏事故 气化炉串气鼓包 事故经过 X年X月X日 某厂中班技术人员在对DCS画面检查时 发现A炉壁温有两点超温严重 随即通知班长及车间值班人员 车间值班人员想用红外测温仪测温时 发现测温仪损坏 此时中控主操发现气化炉渣口压
6、差较大 班长将情况向调度及领导汇报 接指示后提高炉温至1450 操作 同时指令现场操作人员到现场实测壁温 操作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已烧红 鼓包 班长接通知后 立即紧急停车 事故造成生产系统停车30天 事故原因 1 气化炉渣口堵塞 耐火砖出现缝隙串气 是直接原因 2 操作人员责任心不强 在出现3次超温报警后没有发现是主要原因 3 管理制度不完善是根本原因 事故教训及防范措施 1 操作人员要加强责任心 克服操作的随意性 2 提高操作人员异常情况判断及处理能力 3 应赋于操作人员紧急停车的权力 4 对DCS报警内容进行分级管理 采用不同方式处理 5 从源头上预防渣口堵塞现象6 四喷嘴气化
7、炉严格执行压力 负荷操作曲线 水洗塔爆炸事故 X年X月X日 某厂气化炉投料后 发现氧气入炉30S后炉温仍不断上升 班长指令现场操作人员对气化炉进料系统检查 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀 阀门关闭后10S 在洗涤塔内发生爆炸 控制室紧急停车 事故造成洗涤塔内件被炸坏 直接损失20万元 气化炉停车2个月 事故原因 1 操作人员在发现问题后处理不当是造成事故的直接原因 2 处理前未考虑后果 业务能力差 是根本原因 3 工艺管理措施不到位是间接原因 事故教训及防范措施 1 完善工艺管理制度 气化炉投料严格按程序执行 完善票证管理 2 提高操作人员业务水平及责
8、任心 提高事故预判能力 气化炉下降管变形事故 事故经过 2011年上半年 某厂两台气化炉运行过程中出现渣口压差上升且波动大 气化炉排渣中有较多大块及玻璃丝 提温操作运行数日后 仍无好转 后出现气化炉托砖板温度升高现象 气化炉低负荷运行 数日后 A炉合成气温度升高 超过联锁指标造成气化炉跳车 停车后检查发现下降管内大量挂渣堵死 下降管严重变形并出现穿孔 其它气化炉也数次出现同类现象 事故原因 1 原料煤质量波动大 造成气化炉渣口堵塞 下降管内挂渣是直接原因 2 操作人员业务水平低 在指标变化时未能及时调整是根本原因 3 该厂管理方面存在缺陷 原料煤控制难度大 对煤质重要性认识不足 对部分关键指标
9、分析不及时是重要原因 事故教训及防范措施1 对原料煤质量严格控制 维持煤质稳定 2 加强对气化关键指标的分析 监控 3 提高操作人员的业务水平 当关键指标出现异常时能及时分析并判断原因 作出调整 4 当关键指标出现异常 调整无效时 及时停车处理 气化炉拱顶砖烧蚀事故 事故经过 某厂气化炉B炉拱顶更换耐火砖后 运行25天 停车后检查几乎无蚀损 再次开车运行27天后 因拱顶部位壁面超温 气化炉手动停车 通过预热口观测 判断拱顶耐火砖烧损严重 降温后进炉检查 发现拱顶砖几乎蚀损殆尽 事故造成直接损失约150万元 生产装置停产数日 事故原因 1 气化炉内流场不合理 造成雾化效果差 顶部过氧超温 是直接
10、原因 2 对工艺烧嘴管理不严格 造成装配尺寸偏离设计值 是重要原因 3 对四喷嘴内部流场认识不足 没有严格控制是根本原因 事故教训及预防措施 1 严格控制压力 负荷曲线操作 2 对工艺烧嘴装配尺寸严格检查验收 3 气化炉壁温升高时及时排查原因 必要时紧急停车 火炬管线掉落事故 事故经过 年 月 日上午11 40某气化装置准备投料时 安排现场人员去检查 并对火炬管线进行排水 现场人员报告火炬管线93轴 124轴间约150米的火炬总管从5 分离器往北的管线塌落 管道出现150mm的焊缝脱开 25日20 11正运行的A 气化炉手动停车 事故损失 火炬系统管线塌落 造成系统停车15天 修复火炬管线 直
11、接经济损失 事故原因 1 设计上存在缺陷 系统放空过程中 合成气中夹带约58 的水份 设计时只考虑酸性气体中的少量冷凝液 排污导淋设计尺寸偏小 2 碳洗塔液位显示有问题 液位指示偏低 造成合成气中大量带水 分离排污不及时 3 操作人员巡检不及时 未能发现管线内大量积水 事故教训及防范措施 1 设计时应考虑火炬管线排水流程 2 应重视对火炬系统的管理 火炬管线爆炸事故 事故经过 X年X月X日 某厂新建装置正在试车 气化炉已投料试车 合成气通过火炬放空 气化炉运行过程中 火炬放空管线发生爆炸 造成数十米管线严重变形 脱落 试车工作被迫停止15天 事故原因 1 造成事故的直接原因是气化系统合成气放空
12、期间 后系统在试车时对系统置换 将置换的空气排放到火炬总管内 形成爆炸性气体 发生爆炸 2 事故的根本原因是装置试车期间管理混乱 试车方案欠缺或执行不严 事故教训及防范措施 1 试车期间应有完善 统一的组织机构和试车方案 并严格按方案执行 2 确立调度职能 树立调度权威 发挥调度作用 3 加强各界区的信息传递与联络 氧气管线着火事故 事故经过 2008年8月19日11 00 XX甲醇厂总工XXX组织化建公司 监理公司 调度室 空分车间 液氧泵厂家讨论液氧泵调试方案 并要求氧气管线流量孔板回装后要进行试漏 并对试车方案进行完善 试车过程中要严格执行试车方案 8月19日17 00 限流孔板安装完成
13、 21 00 氧气管道具备试气密条件 8月20日7 00 液氧泵预冷 10 30启动 11 00向界外供氧气 由于氧气流量计无显示 空分车间副主任XXX通知化建公司对流量计取压管进行检查 14 00 化建公司技术员告知控制室值班长XX孔板导压管已修复 并告知限流孔板处有泄漏现象 XX将情况告诉车间副主任XXX XXX认为可能是仪表导压管泄漏 天下雨无法处理 且不影响试车 此时液氧泵压力为2 5MPa 同时 空分车间现场技术员XX汇报氧气放空法兰有泄漏现象 要求处理 车间副主任XXX指令关闭液氧泵出口阀 处理氧气放空阀 但未对氧气孔板法兰泄漏情况进行检查确认 16 00 空分车间进行交接班 接班
14、班组未详细了解现场情况 也未查看交接班记录 现场巡检工对高压氧气管道上有漏点也不知情 16 00 由于消声内氮气向氧气放空阀一侧泄漏 无法处理氧气放空阀后漏点 化建公司将情况反映给控制室后 空分车间副主任XXX认为不影响液氧泵试车 并指示液氧泵再次提速调试 17 30 现场技术人员XX利用对讲机和手机2次向中控值班长XX通报情况 孔板处泄漏加剧 并请示如何处理 值班长将情况汇报给副主任后 副主任仍未进行现场确认 也未采取处理措施 值班长也未对现场巡检工通报 18 05 液氧泵出口压力提高到6 5MPa 高压氧气孔板处泄漏加剧 高压氧气喷至架子板 保温棉等可燃物体上 引起爆燃 事故原因分析 1
15、8月19日讨论会上领导重点强调了高压氧气管道要进行气密测试 而空分车间和化建公司在试泵前未进行此项工作 有方案而不执行 是此次事故的直接原因 2 在液氧泵试车过程中 空分车间2次接到高压氧孔板泄漏汇报 未及时采取处理措施 是事故的另一直接原因 3 工艺班组在交接班时 未严格执行交接班制度 对现场情况不了解 是事故的重要原因 4 化建公司回装孔板后未要求空分车间进行气密查漏 监理人员未对该项工作进行有效监督 是此次事故的又一重要原因 5 空分车间技术人员和操作人员 发现问题后 未及时处理 责任心不强 导致事故发生 是事故的间接原因 6 甲醇厂相关领导 技术部 调度室 在试车过程中对确定的方案执行
16、情况进行监督检查 造成事故的发生 是事故的次要原因 系统停车事故 烧嘴冷却水系统断水停车事故 事故经过 X年X月X日 烧嘴冷却水槽溢流 正在现场的调度员通知操作人员处理 10 30左右 控制室记表时发现烧嘴冷却水槽已没有液位 烧嘴冷却水流量为零 回水温度35 烧嘴冷却水泵备用泵已自启动 经现场检查发现 烧嘴冷却水槽补水的阀门以基本关死 A 烧嘴冷却水泵出口压力2 4MPa B 泵出口压力0 7MPa 操作人员立即向冷却水槽内补水 10分钟后 因无烧嘴冷却水触发安全系统跳车 造成烧嘴冷却水盘管烧坏 系统停车5小时14分钟 事故原因 1 烧嘴冷却水系统存在漏点 冷却水槽补水阀门被关死 造成烧嘴冷却水槽无水 是造成事故的直接原因 2 操作工责任心差 现场巡检不认真 计算机报警没有及时发现 对系统存在漏点没及时排查处理 是根本原因 3 信息传递渠道不畅通是重要原因 事故教训及预防措施 1 提高操作人员责任心 按时巡检 发现问题及时排查并处理 2 加强信息传递 认真做好操作记录并通知相关人员 高压煤浆泵跳车事故 事故经过 年 月 日 某厂气化系统开车稳定后 1 20接班的工艺一般操作工巡检时发现
