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1、南方医科大学第三附属医院肾内科泌尿疾病研究所邹和群 CRRT治疗剂量的再认识 CRRT治疗剂量面对的问题 一 CRRT剂量越大越好吗 二 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 三 影响CRRT剂量的因素有哪些 四 怎样弥补CRRT治疗的不足 一 CRRT发展历史 1977年 Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过 CAVH 应用于临床 1979年 Bambauer Bishoff提出连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 并逐渐取代CAVH 1980年 Paganini提出缓慢连续性超滤 SCUF 主要原理是以对流的方式清除溶质 一 CRRT发展历史 1984年 Geronemus首先应用纤维膜中
2、空透析器进行连续性动 静脉血液透析 CAVHD 1987年 Uldall提出连续性静脉 静脉血液透析 CVVHD 它能更多地清除小分子物质 为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点 在CAVH的基础上发展起来了连续性动 静脉血液透析滤过 CAVHDF 不仅增加了对小分子物质的清除率 还能有效地清除大中分子物质 一 CRRT发展历史 经过20多年的临床实践 人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能 19
3、95年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议2000年将CRRT改为连续性血液净化 CBP 一 CRRT发展历史 一 CRRT发展历史 1992年Grootendorst等通过动物试验发现 在连续血液滤过治疗中 增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学 IntensiveCareMed 1992 18 235 一 CRRT发展历史 在此基础上 Grootendorst等提出高容量血液滤过 HVHF 其研究显示 如果持续进行HVHF 每天输入置换液 50L 能使血浆细胞因子水平降低 IntensiveCareMed 1992 18 235 ContinuousHighVolumeHemofilt
4、ration ContinuousHighVolumeHemofiltrationisavariantofCVVH whichrequireshighersurfaceareahemofiltersandemploysultrafiltrationvolumes 35ml h kg StudieshavedemonstratedabenefitfromincreasingthevolumeofultrafiltrationandreplacementfluidduringCRRT WCN2001 SanFrancisco 二 CRRT治疗剂量的概念 对于CRRT治疗剂量的评价 目前尚无统一的标
5、准 二 CRRT治疗剂量的概念 24小时置换液总量 单位时间使用置换液的量 ml kg h 24小时滤出液的总量 单位时间使用滤出液的量对于CVVH模式 多数学者使用超滤率 二 CRRT治疗剂量的概念 MarkerclearanceshouldbeusedasabasisforCRRTdosing GradeC Clearanceshouldbenormalizedsimilartokidneyclearancepersquaremeter GradeE Residualrenalfunctionmustbeaccountedfor GradeE WCN2001 SanFrancisco 二
6、CRRT治疗剂量的概念 CRRTclearance normalphysicalclearance 70ml min 1 73m2ormore residualkidneyclearanceWCN2001 SanFrancisco 三 CRRT治疗剂量的争议 目前对于CRRT治疗的合适剂量尚无一致的结论 近年来多个多中心的对照研究未证实高剂量能改善AKI患者的预后 三 CRRT治疗剂量的争议 大剂量的CRRT的优点 更有利于患者的炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能 重建免疫平衡改善氧合指数减少抗凝剂用量等 单中心随机对照研究 Ronco etal TheLancet2000 356 治疗模式
7、post dilutionCVVHF 35ml kg h剂量组生存率高于20ml kg h组 p 0 05 35 ml kg h与45ml kg h组生存率差异无显著性 Ronco etal TheLancet2000 356 急性肾功能衰竭试验网络研究 AcuteRenalFailureTrialNetwork ATN N Engl J Med2008 359 100 前稀释CVVHDF ATN研究结论 Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality improv
8、erecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon renalorganfailures N Engl J Med2008 359 RENAL研究 RandomizedEvalutionofNormalvs AugumentedLevelofRenalReplacement 100 后稀释置换液输入 透析液与置换液比为1 1血流速 150mL min NEnglJMed2009 361 RENAL研究 NEnglJMed2009 361 35ml kg h剂量组生存率高于20ml kg h组 p 0 05 35 ml kg h与45ml kg h组生存率差异无
9、显著性 Ronco etal TheLancet2000 356 ATN与RENAL研究的不足 1 试验均未采用盲法 可能存在选择性偏倚2 纳入AKI患者的病情较轻3 高剂量与低剂量组的剂量差别不明显 Possiblerelationshipbetweendelivereddoseofcontinuousrenalreplacementtherapyandsurvival withresultsfromtheATNandRENALtrialsillustrated Prowleetal CriticalCare2011 15 CRRT治疗剂量面对的问题 一 CRRT剂量越大越好吗 答案是否定的
10、 二 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 根据不同疾病及治疗模式三 影响CRRT剂量的因素有哪些 四 怎样弥补CRRT治疗的不足 CRRT治疗剂量面对的问题 一 CRRT剂量越大越好吗 答案是否定的 二 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 根据不同疾病及治疗模式三 影响CRRT剂量的因素有哪些 四 怎样弥补CRRT治疗的不足 CRRT主要治疗方式 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 连续性血液透析 CVVHD 连续性血液透析滤过 CVVHDF 缓慢连续性超滤 slowcontinuousultrafiltration 连续性高通量透析 continuoushighf
11、luxdialysis CHFD 高容量血液滤过 highvolumehemofiltration HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT 一 适合CAVH治疗的疾病 ARF患者中 血流动力学稳定的ARF心脏外科手术后ARF心肌梗塞并发ARF 泵衰竭 ShouldarterialaccessstillbeusedforCRRT A Vtherapiesshouldbereservedforsituationsinwhichpump assistedveno venoustherapyisnotavailable WCN2001 SanFrancisco Whatistheimpactof
12、modalityselectiononpatientoutcome WhatistheroleofA VversusV Vtherapies V VtherapiesarepreferredoverA VtherapiesWhataretheoptimalcomponentsofaCRRTsystemandhowcanthebenefitofeachformofCRRTbemaximized WCN2001 SanFrancisco 二 适合CAVH及SCUF治疗的疾病 心力衰竭患者中 慢性心力衰竭 非心肌病性 用利尿剂无尿应用正性肌力药后仍无效 三 适合常规剂量CRRT的疾病 1 HD患者中
13、 容量负荷过多急性肺水肿血流动力学不稳定 三 适合常规剂量CRRT的疾病 2 ARF患者中 血流动力学不稳定复杂心脏外科手术后心肌梗塞 无泵衰竭 合并脑水肿有高分解代谢有合并症需静脉营养 四 适合大剂量CRRT的疾病 非原发性肾脏疾病中 全身炎症反应综合征 SIRS4个条件中2条 多器官功能障碍综合症 MODS 继发性急性呼吸窘迫综合症 ARDS 挤压伤综合症 为什么 促炎性细胞因子抗炎性细胞因子IL 1 17KDaIL 1Ra17 25KDaIL 1sRI36KDaIL 1sRII36KDaTNF 17KDaTNFsRp5518KDaTNF 三聚体51KDaTNFsRp7520KDaIL 6
14、21KDaIL 1035KDaIL 88KDa HVHF治疗剂量 有用高容量血液滤过液60 100L d超滤量在6 1L h能改善心脏血流动力学参数20 40L d体液所含细胞因子即达正常人体液总量1 2 1 3 五 对CRRT技术疗效较差的疾病 心肌梗塞并发ARF 泵衰竭 充血性心肌病肝衰竭重症胰腺炎肝性脑病蛋白结合药物或毒物中毒肝肾移植排斥系统性红班狼疮 SLE 天疱瘡 PV 類天疱瘡 BP 閉塞性動脈硬化症局灶肾小球硬化症IgA肾病原发性巨球蛋白血症多发性骨髄瘤血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒症综合征重度血型不合妊娠高免疫球蛋白血症 CRRT治疗剂量面对的问题 一 CRRT剂量越大越好吗
15、 答案是否定的 二 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 根据不同疾病及治疗模式三 影响CRRT剂量的因素有哪些 病情 CRRT不良反应 膜材料及滤器四 怎样弥补CRRT治疗的不足 体外循环血量多 体重大 用大面积体外循环血量少 体重小 用小面积透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数有关 然而透析器的表面积大小与尿素清除率并不总成正比 透析器血室大小不是选择透析器的主要考虑因素 一 患者病情的影响 不同膜面积透析器的比较 李敏芝 硕士学位论文 Fx60 费森尤斯 聚砜膜 1 3m2膜面积 超滤系数40ml hr mmHgFx80 费森尤斯 聚砜膜 1 8m2膜面积 超滤系数55ml hr mmH
16、gB 14H 贝恩医疗 聚醚砜膜 1 4m2膜面积 超滤系数46ml hr mmHgB 18H 贝恩医疗 聚醚砜膜 1 8m2膜面积 超滤系数58ml hr mmHgF6HPS费森尤斯 聚砜膜 1 3m2膜面积 超滤系数8 5ml hr mmHgF8HPS费森尤斯 聚砜膜 1 8m2膜面积 超滤系数11 1ml hr mmHgB 14P 贝恩医疗 聚醚砜膜 1 4m2膜面积 超滤系数18ml hr mmHgB 18P 贝恩医疗 聚醚砜膜 1 8m2膜面积 超滤系数23ml hr mmHg 不同膜面积透析器的比较 李敏芝 2013年南方医科大学硕士学位论文 不同材料透析器的比较 李敏芝 硕士学位论文 不同材料透析器的比较 李敏芝 硕士学位论文 不同通量透析器的比较 李敏芝 硕士学位论文 不同通量透析器的比较 二 高容量CRRT副作用 水电解质平衡障碍配置置换液任务复杂 电解质紊乱 Kaplan配方 0 9 NaCl1000ml CaCl210ml0 45 NaCl1000ml NaHCo350mmol交替输入 Part配方 0 9 NaCl1000ml 10 CaCl210ml0 9 N
