《难治性肾病综合征PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《难治性肾病综合征PPT课件（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、难治性肾病综合征 1 内容 概述什么是难治性肾病综合征造成 难治 的原因难治性肾病综合征治疗进展 2 肾病综合征的分类和常见病因 3 MCD和MsPGN对激素的治疗反应 激素敏感型激素依赖型激素抵抗型 4 激素敏感型 单次发病 迅速缓解如6周仍效果差 应肾活检复发不常复发头6个月内1次 1年内 3次经常复发6个月内 2次 1年内 3次 5 激素依赖Steroiddependent 激素有效减量中复发停用激素2周内复发 6 激素抵抗型 激素治疗无效儿童 8周成人 12周FSGS 16周 根据病理类型决定进一步治疗 7 原发性肾病综合征 临床诊断 儿童及青少年 中 老年 单纯性肾病综合征 肾病综合
2、征伴肾炎综合征 P 规范化治疗 有效8 12周后按规范撤药 激素无效抵抗 激素依赖 稳定 除外可逆因素 肾活检 定期复查UP BP RF 肾活检 临床 病理确诊 MCD轻系摸 MNFSGS MPGN 激素和免疫抑制剂 8 难治 的可逆性诱因 有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱 急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题 9 感染 痤疮局部治疗为主 碘酒和酒精隐性感染口腔 肛周脓肿等 切开引流特发性腹膜炎压痛 反跳痛 腹水WBC 去除感染 合并症及其治疗1 10 肾病综合征血栓栓塞 程蕙芳等 中华医学杂志1992 72 7 416 419 合并症及其治疗2 11 肾静脉血栓形成的分布 程蕙芳
3、等 中华医学杂志1992 72 7 416 419 12 肾静脉血栓形成的分布 二级以下分支血栓形成不影响激素的疗效 13 蛋白质营养不良 机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失 如激素类甲状腺激素 影响对激素的敏感性生长激素 长期缺乏可影响生长 合并症及其治疗3 14 急性肾衰竭 肾病综合征合并特发性ARF肾前性氮质血症严重水肿血容量相对不足实际GFR小于50ml min应用利尿剂应用ACEI和 或NSAID 合并症及其治疗4 15 利尿剂 噻嗪类利尿剂 如氢氯噻嗪可降低肾小球滤过率 GFR 袢利尿剂不影响肾小球滤过率 进一步降低有效血容量有效扩容前提下使用 16 渗透性利尿剂 一过性提高血浆胶体渗
4、透压 回吸组织中水分肾小管内液高渗 减少水 钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2 5 4 5万Da250ml静点 一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管型 阻塞肾小管 诱发 渗透性肾病 导致急性肾衰竭 17 使用血浆制品注意事项 输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用心力衰竭传染疾病 影响激素疗效损害肾功能 只用于顽固性水肿 其它利尿措施无效时使用 18 减少尿蛋白的药物 持续大量蛋白尿影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管 间质损伤促进肾小球硬化肾病综合征不推荐首选ACEI降
5、低肾小球内压可降低肾小球滤过率 特别是血容量不足 应用利尿剂和NSAID时 NSAID收缩入球小动脉 降低肾小球内压 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 19 难治 的可逆性诱因 有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱 急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题 20 糖皮质激素应用的注意事项 有效后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快严重水肿糖皮质激素片剂不能有效吸收静脉制剂 MP 40mg d肝功能差强的松龙 21 22 临床常用各种糖皮质激素的特点 半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 23 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 其他经常使用的药物 24 糖皮质激素药物代谢异常的处理 高
6、清除 对激素无效 无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量 不然达不到治疗浓度联合应用癫痫药物 MP 强的松 龙 分次服药长效制剂 25 肾病综合征 大量蛋白尿状态下 联合应用ACEI 利尿剂和 或NSAID可引起肾前性氮质血症 对激素不敏感 去除诱因 继续肾病综合征的免疫抑制治疗 有效 难治 26 难治性肾病综合征的治疗 MCD和MsPGN 糖皮质激素细胞毒药物环磷酰胺环孢素AFK506吗替麦考酚酯来氟咪特 27 原发性肾病综合征 临床诊断 儿童及青少年 中 老年 单纯性肾病综合征 肾病综合征伴肾炎综合征 P 规范化治疗 有效8 12周后按规范撤药 激素无效抵抗 激素依赖 稳定 除外可逆因素
7、肾活检 定期复查UP BP RF 肾活检 临床 病理确诊 MCD轻系摸 MNFSGS MPGN 激素和免疫抑制剂 28 应用强的松治疗的方案 起始足量1mg kg d口服8 12周 一般40 60mg d慢减足量治疗后每2周左右减10 20mg d后更慢长期以最小有效剂量 10mg d 维持半年左右 29 细胞毒及免疫抑制剂作用机理 烷化剂B淋巴细胞T淋巴细胞 MMF 环孢素AFK506 DNA和RNA从头合成 LEF 体细胞 calcineurin 30 环磷酰胺 CTX 原理肾脏排泄 95 用法 用于原发和继发性肾脏病1 2mg kg d Bid0 5 1 0g m2BSA ivCcr 3
8、0ml min 0 5g m2BSA 肝脏 羟化酶 CTX 丙烯醛 结合DNA 磷酸酰胺氮芥 膀胱毒性 转录和翻译 31 瘤可宁 苯丁酸氮芥 原理国外治疗难治性肾病综合征有效本科用于治疗MN效果差可维持用药剂量 0 1 0 2mg kg d 瘤可宁 苯乙酸氮芥 结合DNA 转录和翻译 32 CTX和瘤可宁临床应用的注意事项 胃肠道症状较常见性腺抑制与累计剂量和年龄相关骨髓抑植 血液系统恶性肿瘤发生率 监测血常规肝损害监测肝功能CTX 出血性膀胱炎 膀胱肿瘤充分水化2 巯基乙烷硫酸盐 MESNA 中和丙烯醛 剂量为CTX的20 终生监测尿常规 33 Immunophilin 亲免素 结合剂 Im
9、munophilin 可结合一系列免疫抑制剂环孢素A CsA 普乐可复 FK506 tacrolimus 雷帕霉素 rapamycin sirolimus 34 Immunophilins Cyclophilins 结合CsAFK506结合蛋白 FKBPs 结合FK506和雷帕霉素Parvulins Calcineurin 钙调磷酸酶 CsA cyclophilin和FK506 FKBPs的靶点CsA和FK506属于Calcineurin抑制剂 35 Calcineurin CsA CyPFK506 KFBPs TCR Src Syk Adaptors PLC Ca2 NFAT MEF2 NF
10、 B T cellactivation Cytokinegenetranscription 36 CsA和FK506的特点比较 CyclosporineCyclicundecapeptideBindscyclophilinsDoesnotbindFKBPsInhibitorofcalcineurinphosphataseactivityInhibitorofcyclophilinrotamaseactivityRegulategenetranscription TacrolimusMacrolideantibioticBindsFKBPsDoesnotbindcyclophilinsInhib
11、itorofcalcineurinphosphataseactivityInhibitorofFKBProtamaseactivityRegulategenetranscription 37 环孢素 二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg kg d 分2次口服血浓度谷值100 200ng ml2 3个月后缓慢减量共服半年左右 副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵 38 CyA的肾毒性 血管损伤 内皮细胞损伤 血管收缩 肾素产生 释放增多 系统性高血压肾内血管收缩肾脏低灌注 低滤过慢性CsA肾病 39 PTC 间质成纤维细胞 CyA TGF Tubulotoxicity 间质纤维化
12、 CollagenSynthesis MMPActivity ACEI IGF I 40 FK506 已经应用于器官移植系统性红斑狼疮和狼疮肾炎国内多家临床观察难治性肾病综合征北大医院已经启动膜性肾病的临床观察 41 FK506治疗狼疮肾炎的初步观察 5例弥漫增殖性狼疮肾炎FK506开始剂量3mg d 治疗量2 6mg d维持药物全血浓度 2 15ng ml 强的松初始剂量1mg kg d 4 6周减量 6个月减至10mg d 15mg d观察6个月 刘玉春等 中国实用内科2004 42 疗效及安全性 2例完全缓解 3例部分缓解SLEDAI 18 1 22下降为4 2 83血清白蛋白全部恢复正
13、常 早尿蛋白均下降50 以上 4例血尿转阴 肾功能恢复或保持正常4例重复肾活检 AI由15 25 4 92显著下降为3 25 1 71副作用 3例ALT升高 2例出现胃肠道症状 2例血糖升高 1例肺部感染 均为一过性 刘玉春等 中国实用内科2004 43 治疗前后肾脏病理的变化 6月 治疗前 治疗前 治疗后 44 吗替麦考酚酯 MMF 免疫抑制剂 二线用药选择性抑制T B淋巴细胞近期短期治疗肾病综合征的初步经验对于激素依赖型 激素抵抗型有效可使激素顺利撤下副作用可耐受价格昂贵 45 吗替麦考酚酯 MMF 高效 选择性 非竞争性 可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶 IMPDH 抑制剂抑制鸟嘌呤核苷酸
14、的经典合成途径 作用机理 MMF MPA IMPDH Denovopurinesynthesis 46 MMF联合激素治疗轻微病变 赵明辉等中华医学杂志2001 81 9 528 531Zhaoetal Nephrology2003 8 3 105 109 47 18例轻微病变患者的起效时间 赵明辉等中华医学杂志2001 81 9 528 531Zhaoetal Nephrology2003 8 3 105 109 48 MMF联合激素治疗膜性肾病 赵明辉等中华医学杂志2001 81 9 528 531 49 12 18例膜性肾病患者的起效时间 赵明辉等中华医学杂志2001 81 9 528
15、531 50 MMF联合激素治疗FSGS和MPGN 赵明辉等中华医学杂志2001 81 9 528 531 51 不能耐受的副作用 血红蛋白下降1人在第四周退出观察Hb由11 1g dl降至8 9dl停用MMF后Hb在1周内恢复至14 0g dl 52 结论 MMF是一种治疗原发性肾病综合征较为安全 有效的免疫抑制剂 半年的经验 非首选 二线用药 53 46例活检证实原发性肾小球病接受MMF作为附加治疗或主要治疗 3月对治疗开始及结束时中位数UP C及Scr进行比较UP C从4 7 range 0 1 20 3 1 1 0 1 14 3 P 0 001 Scr1 31 2mg dl NS Sa
16、lb3 44 1g L P 0 001 Schol270220mg dl P 0 001 Choimc andBriggsWA KidneyInt2002 54 MCD5 6激素依赖患者激素被撤除MN17例中位数UP C从7 3 0 1 18 5 1 5 0 1 14 3 P 0 001Scr无明显改变结论 经验性MMF治疗在大多数原发性肾小球病耐受良好并达到撤除激素 改善NS和稳定肾功能的目的 Choimc andBriggsWA KidneyInt2002 55 来氟米特 LEF 作用机理 抑制嘧啶的从头合成途径抑制酪酸激酶的活性抑制NFkB的激活 LEF A771726 二氢乳清酸脱氢酶DHODH Denovopyrimidinesynthesis 56 来氟米特的临床应用 长期应用于类风湿性关节炎已经应用于器官移植已经用于原发性肾小球病已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎正在进行全国多中心对照研究 57 原发性肾病综合症 临床观察和开放 前瞻 对照研究减少尿蛋白 提高血清白蛋白水平缓解时间多数在12周内与MMF相比疗效无显著性差异 P 0 05 不良反应轻微 病人耐受性好病理类型
