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1、浅谈免疫受损宿主的肺部感染 卫生部北京医院呼吸内科李燕明 1 青霉素的发现是医学史上里程碑意义的事件 2 Thewaragainstinfectiousdiseaseshasbeenwin U S SurgeonGeneral1969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万TB等一些已被控制的疾病 死灰复燃 3 免疫受损宿主immunocompromisedhost ICH 肿瘤 发病率升高与治疗进步自身免疫性和其他免疫相关性疾病器官移植突破和发展HIV AIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素 肺是感染的主要靶器官 4 Definitionofimmunocompro
2、mise Astateinwhichtheresponseofthehosttoaforeignantigenisnotnormal Immunocompromisecanbecongenitaloracquired 5 Basicimmunology NonspecificAnatomicalbarriers 纤毛运动 酶 粘膜屏障等Immunologyresponses 抗原递呈作用 TLRs j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用 分泌性IgA等Specific 6 7 arealchallenge WidearrayofpathogensHighmortality 8 不同类型ICH感染存在显著
3、差异 细胞免疫损害 细胞内病原体为主 奴卡菌 分支杆菌 军团菌 以及真菌 病毒体液免疫缺陷 Ig缺乏或低下 补体减少 脾切除术后其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等 9 不同类型ICH感染存在显著差异 WBC 500 mm3 绿脓杆菌 大肠杆菌 克雷白杆菌等G 杆菌 真菌亦较常见 屏障破坏致防御机制损害 葡萄球菌 绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌 10 Solid organtransplantation Ventilator associatedpneumoniaNeutropeniaOpportunisticcausesofpneumoniaMycobacteriaViruses e
4、g CMV FungiP carinii 11 Risksfromtreatmentofhematologicmalignancies NeutropeniafromchemotherapyBacterialinfections especiallyPseudomonas andAspergillusHodgkin sdisease splenectomyStreptococcuspneumoniae H influenzae TreatmentofgraftversushostdiseaseFungal mycobacterialandviral 12 不同类型ICH感染存在显著差异 血液病
5、 骨随移植早期 1月 主要为败血症 细菌 IFI中期 1 3月 CMV肺炎最常见 其次PCP 细菌 其它真菌感染仍有发生后期 3月 delayedCMV 其它病毒 肺部感染仍以细菌性为主 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌等 结核未经化疗 粒细胞白血病容易发生化脓菌感染 而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染 接受化疗后相关性大多不复存在 13 HIVinfection PneumococcalpneumoniaandtuberculosisatanyCD4countTheriskofopportunisticinfectionscausingpneumoniarisessubstantiallywhenthe
6、CD4lymphocytecountisbelow200 14 EtiologyofpneumoniainHIV StratifiedbyCD4count 500S pneumoniae200 500S pneumoniae TB50 200P carinii TB 50P carinii CMV MAC 15 ICH肺炎特点 起病方式差别大 可隐匿 也有急骤起病 呈暴发性经过发热常为首发症状 高热常见 咳嗽发生率不高 干咳为主 16 ICH肺炎特点 激素 免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现肺部体征不明显X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主 粒缺者X ray肺部炎症可反应轻微 17 ICH肺炎
7、特点 病情进展多迅速 感染易播散 易引起重症感染 病死率高感染病原体种类多 几乎涵盖所有致病微生物 混合感染多见 病变组织炎症反应少 病原体数量多 18 Thediagnosticapproach Whatisthetypeofimmunodeficiency Howprofoundistheimmunosuppression AthoroughphysicalexaminationNon invasivetestsInvasivetests 19 免疫机制受损的认定 原发性免疫防御机制缺损 儿童反复呼吸道感染常提示 青年期才出现症状容易漏诊 反复发作是其特点继发性免疫损害 多有明确基础疾病和
8、 或 免疫抑制药物治疗史 AIDS 中青年患者的 非常 感染都应检测HIV 20 Needtoconsider BacteriaLegionellaNocardiaMycobacteriaVirusesFungiP carinii BUT inICH allbetsareoff multiplepathologiesdocoexist 21 Case1 92 M 前列腺癌骨转移 去世前10天出现发热 体温37 38 伴咳嗽 咯痰和呼吸困难 双肺可闻及干湿性罗音 WBC0 72 109 N 91 4 胸部X线提示双下肺斑片影 诊断为双下肺炎 给予抗菌药物治疗 22 Case1 尸检病理 霉菌性化
9、脓性肺炎 毛霉 伴血管侵犯血栓形成 肺梗死 真菌性肉芽肿性肺炎 隐球菌 吸入性肺炎 肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞 播撒性结核病 霉菌性肾脓肿 前列腺癌并脊椎 肋骨 肝 肾上腺及淋巴结转移 23 Case2 83 M 因类天疱疮长期应用强的松5mgd 1治疗 无其它基础疾病 因发热 腹痛 腹胀5天收入院 体温达40 临床考虑麻痹性肠梗阻 治疗10天后死亡 尸检病理 胃十二指肠溃疡伴霉菌感染 腐蚀小动脉引起消化道大出血 肝脏小灶性出血 坏死 边缘见霉菌 病毒性肺炎继发细菌感染 有包涵体并有透明膜形成 24 Bacterialinfection 常见HAP细菌 耐药 绿脓 大肠 不动MRSA等肺炎
10、链球菌 疫苗NoninvasiveventilationratherthantraditionalMV军团菌 更易形成空洞和胸腔积液奴卡氏菌 易发生于严重ICH中 肺 脑 皮肤或播散 肺部多形成空洞和 或脓胸 预后差 25 Tuberculosis 粟粒性肺结核和播散性结核病多见MDRTBMAC HIV AIDS 我国 任何原因的免疫抑制患者结核病均非常常见 26 ICH与非ICH肺结核比较 27 肺外结核播散性结核PPD阳性率低 治疗效果差MDR年发病率5 5 7 9 TheDeadlyPartnership TBandHIVToday 28 Viralinfection CMV VZV R
11、SV parainfluenza influenza 29 PneumoniaandDeathduringInfluenzaInfectionofAdultsandChildrenwithHematologicalMalignancyorOrganTX Adaptedfrom HumanInfluenza KGNicholson TextbookofInfluenza 1998 page229 reviewofliteraturethru1998 30 PCP 1981 6月美国CDC 洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异常高发的PCP 共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下 至1983年从患者中分
12、离出HIV 从而确定PCP是HIV AIDS的重要相关感染 31 PCP PatientsatRisk AIDSatCD4 200 Congenitalandacquireddefectsincellularimmunity Organtransplantationrecipients Chemotherapy Corticosteroids Malnutrition Prematurebirth 32 SymptomsofDisease PCP Triadofsymptoms Non productive drycoughBreathless ness dyspnea Fever Fujii
13、 T etal JournalofInfectionandChemotherapy 2007 13 1 7 33 Diagnosis http pathhsw5m54 ucsf edu overview fungi1 html Giemsastain GomorimethenamineSilverstain 34 AIDS和非AIDS的PCP比较 35 Empirictreatment DifficultbecauseofthebroaddifferentialdiagnosisAggressiveearlydiagnosticproceduresshouldprecedeantimicrob
14、ialtherapy 36 几个问题 如何达到治疗效果又避免不必要和盲目的联合治疗ICH 发热 肺浸润 感染 非感染如何掌握ICH感染时的糖皮质激素和免疫抑制剂的使用 短暂停用或减量非感染因素引起多需加用或加大糖皮质激素用量 鉴别非常重要 37 Imagingapproach ThedegreeandtypeofimmunosuppressionmayhaveanimpactNormalchestexamandCXRispossible 10 DiffuseperihilarinfiltratesPCP CMV LegionellaPulmonarynodulesFungi Nocardia
15、mycobacteriaCavitarylesionsTB invasivepulmonaryaspergillosis 38 CT pulmonaryinfiltratets infectionandnoninfectious hemorrhage drug inducedlungdisease pulmonaryedema pulmonaryembolismfebrilepneumonitis drug induced acuteeosinophilicpneumonia OP pulmonaryvasculitis 39 Differentialdiagnosisofpulmonaryi
16、nfiltratesinICH 感染因素Bacteria 绿脓 金葡Fungi 曲霉 毛霉 PCP 念珠菌属Viruse CMV VZV RSVinfluenzaMycobacteria 非感染因素PulmonaryedemaProgressionofunderlyingdiseaseRadiationtoxicityDrug induceddiseaseDAHBOOPSecondaryalveolarproteinosisTRALI Transfusion relatedacutelunginjury 40 34 M AML 结节 实变 磨玻璃 胸水 RSV 36 F allogeneicbonemarrowtransplantation磨玻璃和磨玻璃样结节CMV 41 23 M neutropeniafollowingbonemarrowtransplantation磨玻璃和实变Candidaalbicans 47 F allogeneicbonemarrowtransplantationHalosign pleuraleffusionIA 42 25 F neutropenia
