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1、麻醉工作中的临床思维 关于传统医学和循证医学的思考 中山医院麻醉科薛张纲 1 循证医学简介 遵循临床研究证据的医学evidencebasedmedicine EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真 慎重地使用最新 最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择 2 传统医学模式 以经验医学为主 处理病人依据医师的经验直觉 经验 病理生理学原理 生物学知识 知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志 3 现代医学模式 是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索 运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息 最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定
2、疾病的预防措施和治疗措施 4 为什么要开展EBM 新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查 在一年365天 需要每天阅读19篇文献 才能全面了解本领域的进展 5 ThrombolyticTherapy CumulativeYearRCTsPts12326519653149197043167179310254411265119751533111739292254522357671980276125306346198533657143210595422051654718567475311990704815
3、4 0 512 l l l l l l l l l l l l l l l l l l l P 01 P 001 P 00001 FavorsTreatmentFavorsControl MMMMMM Textbook ReviewRecommendations 6 1 15 8 5 2 2 1 1 7 3 1 8 4 1 12 8 7 2 8 1 2 1 10 5 21 Routine Specific Rare Never Experimental NotMentioned 6 在上一星期 针对自己病人问题阅读资料情况的调查 美国 7 为什么要开展EBM 3 随着时间进展 知识陈旧化毕业时
4、间越长 对新药应用越生疏4 常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大 有些内容并非所需5 加强学习 跟上时代的步伐学会自己实施EBM寻找和应用由他人所做总结的证据接受其他人应用EBM的结果 8 实施EMB的步骤 提出临床要解决的问题收集有关资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果 9 循证医学 系统评价 证据之一 非Cochrane系统评价 Cochrane系统评价 Meta 分析的系统评价 非meta 分析的系统评价 其他证据来源 10 EMB最重要的方法 系统评价 系统综述 Systematicreview 是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究筛选出符合质量标准的
5、文章定量综合 得出可靠的结论随新的试验结果出现随时更新为临床治疗实践提供可靠的依据 11 Meta Analysis 由Glass在1976年首次命名Meta分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析 评价 并用正规的统计学方法综合各研究的结果是一种对已有的资料最佳利用的方法 12 系统评价和Meta 分析两个要素 全面收集所有相关的临床研究 包括发表的和未发表的 应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究进行处理分析 从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定 在系统评价和Meta 分析中 应当全面收集临床研究 特别是临床随机对照研究 RCT 13 EvidenceBasedMedicine证据分级 根
6、据试验设计分五级I 大型随机对照研究 n 100pergroup II 系统综述 又称为系统评价 III 小规模随机对照研究 n 100pergroup IV 非随机对照研究或病例报道V 专家意见专家对此项证据的推荐程度A 有足够的证据推荐B 恰当的证据支持推荐C 支持或反对均缺乏足够的证据 如何解读EBM结果 14 治疗效果的评价 RelativeRiskReduction 相对危险度下降 Thereductionofadverseeventsachievedbyatreatment expressedasaproportionofthecontrolrateOddsRatio 比值比 Th
7、etraditionalexpressionoftherelativelikelihoodofanoutcomeexpressedasP 1 P whereP probabilityAbsoluteRiskReduction 绝对危险度下降 ThedifferenceineventratesbetweenthecontrolandtreatmentgroupsNumbersNeededtobeTreated 需要治疗的病人数 Thenumberofpatientswhomustbetreatedinordertopreventoneadverseevent Itismathematically
8、equivalenttothereciprocaloftheabsoluteriskreduction Laupacisetal NEJM1988 318 1728 1733 15 MeasuresofTreatmentConsequences Laupacisetal NEJM1988 318 1728 1733 16 冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究 112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组在手术之前至少7天 平均37天 开始给予比索洛尔口服治疗 5 10mg d 调整剂量使心率维持在50 60次 分 围手术期的心率控制在 80次 分 术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心
9、原性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件 2例 3 4 vs18例 34 死亡 2例vs9例 P 0 02 非致死心肌梗死 0例vs9例 P 0 001 PoldermansD NewEngl J Med 1999 341 1789 受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血 循证医学证据 17 受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效 PoldermansD NewEngl J Med 1999 341 1789 18 PoldermansD NewEngl J Med 1999 341 1789 CARDIACMORTALITY 19 围术期 阻滞剂对长期生存率的影响 200例冠心病高危病人 非心脏外科手术
10、前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症 所有病人在外科手术后接受2年的随访 Mangano DTet al NewEngl J Med 1996 335 1713 20 围术期 阻滞剂对长期生存率的影响 Mangano DTet al NewEngl J Med 1996 335 1713 21 MORTALITY Mangano DTet al NewEngl J Med 1996 335 1713 22 有关心肌保护药物的一项系统综述 包括Beta 受体阻滞剂和 2受体激动剂等4种药物 资料来源 1980 2000 Medline Embase Co
11、chranedatabases比较内容四种药物 受体阻滞剂 2受体激动剂 Ca通道阻断药和硝酸脂类药物观察终点 心肌缺血 非致死性心肌梗死和心原性死亡21项研究 3646病人纳入研究 RobertD etal AnesthAnalg 2003 97 623 33 23 受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生 7 6 versus20 2 withplacebo OR0 32 95 CI 0 17 0 58 NNT8 和术后心肌缺血的发生 15 2 versus27 9 withcontrol OR0 46 95 CI 0 26 0 81 NNT8 2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生 19 4 v
12、ersus32 8 OR0 47 95 CI 0 33 0 68 NNT7 RobertD etal AnesthAnalg 2003 97 623 33 阻滞剂 钙阻滞剂 阻滞剂 钙阻滞剂 2激动剂 术中 术后 2激动剂 24 RobertD etal AnesthAnalg 2003 97 623 33 受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率 5 2 versus0 9 OR0 19 95 CI 0 08 0 48 NNT23 而 2受体激动剂并未显示有益 阻滞剂 钙阻滞剂 硝酸酯类 2激动剂 25 RobertD etal AnesthAnalg 2003 97 623 33 受体阻
13、滞剂可以显著降低心原性死亡的危险 3 9 versus0 8 OR0 25 95 CI 0 09 0 73 NNT32 2受体激动剂也可以显著降低心原性死亡的危险 2 3 versus1 1 OR0 50 95 CI 0 28 0 91 NNT83 阻滞剂 2激动剂 26 受体阻滞剂减少术中和术后心肌缺血的发生率减少非致死性心肌梗死的发生率显著降低围手术期心原性死亡率 2 受体激动剂减少术中心肌缺血的发生率显著降低围手术期心原性死亡率钙通道阻滞剂和硝酸脂类药物缺乏任何有益作用的证据 RobertD etal AnesthAnalg 2003 97 623 33 有关心肌保护药物的一项系统综述
14、结论 包括Beta 受体阻滞剂和 2受体激动剂等4种药物 27 ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG TERMOUTCOMES TIME Months Majorsurgery ThresholdforMyocardialInfarction CORONARYDISEASE Blockade 28 近40年来在此领域的主要研究成果 90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT 双密达莫 铊201 检查92年术后心肌缺血对长期存活的预示95年 受体阻滞剂和 2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期 受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将 受体阻滞剂列为常规治疗用
15、药2002年心脏病人非心脏手术指南修订 29 病人需要做冠状动脉造影吗 男性 48岁 因特发性肺纤维化 呼衰而入院 拟行肺移植术患者无心血管疾病和糖尿病病史 入院后检查血糖8 5mmol L患者口服肾上腺皮质激素术前内科 胸外科和麻醉科大会诊 30 术前心血管无创检查 ECG超声心动图检查动态心电图检查 以上检查均为阴性 该病员需要行左 右心导管检查吗 31 放射性核素扫描 201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描 4小时后再次扫描 阳性者开始有充盈缺损 4小时后有201铊再分布 表示心肌缺血无201铊再分布 可能是梗死病灶 放射性核素扫描对冠心病的
16、诊断有帮助 但不能根据其结果评估心脏功能状况 判断是否存在心肌缺血 32 放射性核素扫描的价值 阳性预示价值4 20 阴性预示价值98 100 准确性不高 误诊率较高 是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳 阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影 既增加花费 还不必要的拖延手术时间 33 GraybumPA etal AnnInternMed 2003 138 506 511 Positivelikelihoodratio 10 Negativelikelihoodratio 0 2 34 超声心动图检查 检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验 多巴酚丁胺 35 常规超声心动图 心脏的基本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数 36 超声心动图应激试验 利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺 阿托品或双密达莫均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重 37 超声心动图检查的价值 阳性预示价值7 25 阴性预示价值93 10
