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1、 乳腺癌的靶区勾画 四川省肿瘤医院放疗中心 乳腺相关解剖 根治术后靶区勾画 保乳术后靶区勾画 乳腺的解剖位置附着于胸大肌筋膜位于第2 6前肋之间 内界为胸骨缘 外界达腋前线 外上极可至腋窝 腋尾部 乳腺相关解剖 乳腺的淋巴结引流腋窝路线胸肌间路线内乳路线锁骨上淋巴结交通路线 腋窝淋巴结引流外半下半从乳腺侧面引流位于2 3肋间隙胸小肌为区分标志 胸小肌下缘以下 胸小肌上下缘间 胸小肌上缘上方 胸小肌 起于第3 5肋 趋向上外方 以腱停止于肩甲骨喙突 位于胸大肌深面 呈长三角形 胸肌间淋巴结胸大小肌间引流至锁骨上淋巴结 锁骨下淋巴结 锁骨深面1 3cm 属于腋窝第二组锁骨上淋巴结常要被预防性治疗
2、内乳淋巴结胸骨外侧1 2cm引流内半及中央区内乳动静脉周围1 3肋间深度2 3cm 锁骨上淋巴结 组淋巴结 组淋巴结 组淋巴结 内乳淋巴结 锁骨上窝结构 54 内侧锁骨上 上界 环状软骨上缘 下界 颈内和锁骨下静脉结合部上缘 颈外静脉下缘 腹侧界 胸锁乳突肌背侧 背侧界 颈内动脉背侧 前斜角肌腹侧 外界 胸锁乳突肌和前斜角肌外缘 内界 颈内动脉和颈内静脉的内侧 Radiology2001 221 333 339 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 环状软骨 胸锁乳突肌前斜角肌 55 内侧锁骨上 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下 内乳 前斜角肌 56 甲状腺
3、 颈内A V 内侧锁骨上 内乳 前斜角肌 57 内侧锁骨上腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下 58 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 内侧锁骨上 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 59 颈内 锁骨下V 结合部 内侧锁骨上 60 外侧锁骨上 上界 肩胛舌骨肌上缘 下界 颈外静脉 颈横血管下缘 腹侧界 锁骨 皮肤 背侧界 肩胛舌骨肌 肩胛提肌 中斜角肌的腹侧 外界 肋骨 斜方肌 内界 胸锁乳突肌和前斜角肌外缘 Radiology2001 221 333 339 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下 内乳 前斜角肌 61
4、胸锁乳突肌 肩胛舌骨肌 外侧锁骨上 62 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 颈横血管肩胛提肌 外侧锁骨上 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 63 外侧锁骨上 颈横血管 64 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 外侧锁骨上 65 锁骨下 上界 三角肌下缘 下界 喙突下缘 腹侧界 胸大肌 皮肤 背侧界 锁骨 锁骨下肌 外界 喙突 胸小肌 喙肱肌的内缘 内界 皮肤 胸大肌的锁骨起点 Radiology2001 221 333 339 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 66 胸大肌喙肱肌 锁骨下 腋窝 组腋窝
5、组腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 67 锁骨下 胸大肌喙肱肌 68 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 锁骨下 胸大肌锁骨下肌喙突 69 腋窝 组由健侧上肢注入血管造影剂 上界 喙突下缘 下界 腋静脉下缘 腹侧界 胸大肌背面 背侧界 锁骨下肌腹侧 锁骨下V 腋血管背侧 肋骨 外界 胸小肌内缘 内界 锁骨 肋骨 颈V和锁骨下静脉结合部外缘 Radiology2001 221 333 339 70 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 腋窝 组 胸大肌腋V 胸小肌锁骨下肌 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 颈内 锁骨下V 结合部
6、腋A 71 腋窝 组 腋V 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 72 腋V 头臂V 腋窝 组 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 73 腋V 腋窝 组 74 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 腋窝 组 75 腋窝 组由健侧上肢注入血管造影剂 上界 腋血管头侧 下界 胸小肌尾侧游离缘 腹侧界 胸小肌背面 背侧界 腋血管背侧缘 肋骨 前锯肌 外界 胸小肌外缘 内界 胸小肌内缘 Radiology2001 221 333 339 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 76 腋V 胸小肌 腋窝 组 腋窝 组 腋窝
7、组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 77 胸小肌 腋窝 组 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 78 胸小肌 腋窝 组 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 79 胸小肌 腋窝 组 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 80 胸小肌 腋窝 组 腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 81 胸小肌 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 82 腋窝 组由健侧上肢注入血管造影剂 上界 背阔肌腱下缘 下界 胸大肌游离缘 肩胛下肌下缘 腹侧界 皮肤 腋血管腹侧5mm 背侧界 腋血管背侧缘 肩胛下肌和前锯肌 外界 背阔肌 大圆肌 肩胛下肌 内界 肱
8、二头肌 喙肱肌 胸大肌外缘和乳腺 Radiology2001 221 333 339 83 胸肌间LNs 上界 胸肩峰血管头侧缘 下界 胸小肌尾侧缘 腹侧界 胸大肌背面 背侧界 胸小肌腹面 外界 胸小肌外缘 内界 胸小肌外缘 Radiology2001 221 333 339 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 84 背阔肌 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 85 腋窝 组 胸大肌背阔肌喙肱肌 腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 86 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 背阔肌喙肱肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 87 腋窝 组腋窝 组腋
9、窝 组腋窝 组 背阔肌 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 88 腋窝 组 胸小肌 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 89 腋窝 组腋窝 组腋窝 组腋窝 组 背阔肌 腋窝 组腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 90 腋V 头臂V 腋窝 组胸肌间LN 背阔肌 内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 91 腋窝 组胸肌间LN腋窝 组腋窝 组腋窝 组 背阔肌 外侧锁骨上锁骨下 内乳 92 大圆肌肩胛下肌 腋窝 组胸肌间LN腋窝 组腋窝 组腋窝 组背阔肌内侧锁骨上 腋窝 组内侧锁骨上 外侧锁骨上锁骨下内乳 93 胸小肌 腋窝 组胸肌间LN腋窝 组腋窝 组 腋窝 组
10、内侧锁骨上 胸小肌 外侧锁骨上锁骨下内乳肩胛下肌 94 腋窝 组胸肌间LN腋窝 组腋窝 组 95 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 腋窝 组胸肌间LN胸大肌腋窝 组腋窝 组腋窝 组 前锯肌背阔肌肩胛下肌 内乳 第1 3肋间 第1 3肋间 第4 5肋间 LN位置 LN转移 73 96 87 98 9 46 2 13 内乳血管 IMV 外放5mm 不包括胸骨和肺 96 IIIIII 97 内乳 上界 颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界 第四肋上缘 腹侧界 胸大肌背侧面 胸骨背面 背侧界 胸膜或IMV背侧5mm脂肪 外界 IMV外侧5mm 头臂静脉外侧 内界 IMV内侧5mm 头臂静脉内侧 Radiolo
11、gy2001 221 333 339 2 4cm 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 98 头臂V 内乳LN 腋窝 组 腋窝 组腋窝 组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 99 内乳LN 头臂V 100 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 内乳LN 101 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 内乳LN 102 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 内乳LN 103 腋窝 组腋窝 组腋窝 组 内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳 内乳LN 勾画标准培训的必要性 勾画标准培训的必要性 IntJRadiatOncolBiol
12、Phys 2009 73 5 1493 500 勾画标准培训的必要性 准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键靶区勾画受到手术情况 影像条件等诸多客观因素限制 同时也受到勾画者本人主观因素影响因此 加强对医师培训 制定统一勾画标准是十分必要的 乳腺外科手术 保乳术 为保证癌灶切除的彻底性 切除范围在瘤缘外2 3cm以上 切缘一般要保证阴性 复发多发生瘤床及周围 象限 根治术 肿瘤及周围3cm的皮肤 筋膜 乳腺 胸大小肌 锁骨下 腋窝淋巴结整块切除 改良根治术A式 保留胸大小肌 其他与上一致 P式 保留胸大肌 切除胸小肌 组难于 未清扫 乳腺癌放射治疗 早期乳癌保乳术后改良根治术后
13、3个腋窝淋巴结T3 4 适应证 改良根治术后T1 2N0M0早期乳癌保乳术后 70岁 T1N0 ER PR 不需要放疗 保乳术后靶区勾画 EBCTCG Lancet 378 771 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG MetaAnalysis 2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗 10801人低危和高危病人象限切除或部分切除 EBCTCG Lancet 378 771 2011 BCS放疗对局部复发和生存的影响 EBCTCG MetaAnalysis EBCTCG Lancet 378 771 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG 淋巴结阴性病人
14、 EBCTCG Lancet 378 771 2011 BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG 淋巴结阳性病人 复发 乳腺癌死亡 BCT 放疗的作用 放疗是BCT的重要部分 降低局部复发 30 40 5 10 提高总生存率 3 7 15年 早期乳腺癌保乳术后放射治疗 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上 TNM分期为 期 激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗 照射靶区范围 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1 3个 但腋窝清扫彻底 腋窝淋巴结检出数 10个 且不含有其它复发的高危因素的患者 照射靶区为患侧乳腺 腋窝淋
15、巴结转移大于等于4个 照射靶区需包括患侧乳腺 锁骨上 下淋巴引流区 照射靶区范围 腋窝淋巴结转移1 3个但含有其他高危复发因素 如年龄小于等于40岁 激素受体阴性 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20 Her 2 neu过表达等 照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上 下淋巴引流区 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者 照射靶区需包括患侧乳房 腋窝和锁骨上 下区域 保乳术后靶区勾画 靶区全乳腺体瘤床 淋巴结 放疗前准备 扫描前先放置体表参考点标记定位等中心激光点标记金属丝标记触诊可及乳腺边界 头脚中侧界及手术瘢痕 扫描包括整个乳腺 淋巴结引流区范围 上下界至少放3cm的距离 扫描层厚及
16、参数各单位定 全乳 CT窗位0HU 窗宽400HU 或个体化调整 腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚 未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界 有标记参照标记勾画内外上下界 当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画勾画充分包括瘤床腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低 腋尾腺体边界由高级放疗医师和 或诊断科医师确定 全乳 上界 临床腺体参考 第二肋插入 下界 临床腺体参考前界 皮肤表面下5mm后界 腺体组织后界排除胸肌 胸壁肌和肋骨 胸肌筋膜 包括胸肌 胸壁肌和肋骨 C b 期新辅助化疗保乳术后 侧界 腋中线 排除背阔肌 临床腺体参考中界 胸肋关节 不超过中线 胸肌筋膜 胸肌筋膜 瘤床 勾画瘤床的几种方法银夹为标志血肿 手术改变为标志术前乳腺钼靶 MRI标记金属丝象限勾画 基于金属夹的瘤床 以每个层面所有金属夹外缘为界 每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘 同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩 若中间层面图像中缺少金属夹 则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画 可参考上下层面进行适当调整 基于术腔血清肿的瘤床 设定CT图像窗宽为300
