《血液MICM诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液MICM诊断（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液的MICM综合诊断 背景介绍 血液病是原发于造血系统的疾病 或影响造血系统伴发血液异常改变 以贫血 出血 发热为特征的疾病 出血性疾病 贫血症 白细胞疾病 常见血液病 造血系统恶性肿瘤 白血病的诊断分型 MICMFAB形态学诊断 Morphology 免疫学检查 Immunology 细胞遗传学检查 Cytogenetics 分子遗传学检查 Molecular 检测方法 病史形态学 结构 活检细胞学 涂片骨髓血凝块免疫分型 流式细胞或免疫组化细胞遗传学 核型分析 FISH分子遗传学 融合基因 RT PCR Q PCR 基因突变 测序 白血病MICM诊断程序及技术 白血病诊断的任务 不仅仅是
2、FAB分类 是不是白血病 急性 慢性 系来源FAB分类预后分层治疗 疗效判断MRD 病史 形态 形态 免疫 形态 免疫 遗传 分子 形态 免疫 遗传 分子 为什么需要MICM综合诊断 形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验及分辨力的限制 一致率仅50 70 在此基础上增加免疫组化和 或FCM分析大大增加了分型的准确率 可达90 以上 染色体 FISH及基因分析 进一步提高分型的准确率 MICM整合诊断的临床意义 全面正确诊断与分型评估预后确立检测MRD的标志 追踪MRD帮助建立分层 个性化的治疗定期追踪帮助发现抗原丢失 克隆演变或突变帮助确定病因或发病机制 MICM整合报告 形态学 是诊断
3、的基础 任何淋巴造血系统增生性疾病的诊断都离不开形态学诊断 形态学诊断技术包括细胞学 外周血 骨髓涂片 淋巴组织穿刺组织学 骨髓活检 淋巴组织活检 骨髓活检和骨髓 血涂片 骨髓涂片细胞细微结构清楚评估红系 粒系增生情况及幼稚细胞比例具有优势骨髓纤维化 细胞致密可干抽可做组织化学染色 如铁染 对缺铁性贫血 慢性疾病引起的贫血 巨幼细胞性贫血 和急性白血病的诊断尤其有帮助 骨髓活检显示骨髓的组织结构和各成分的分布及相互关系 对巨核细胞的评估具有优势不存在干抽和骨髓稀释可做免疫组织化学染色对再生障碍性贫血 低增生性白血病 淋巴瘤 转移癌 骨髓增生性肿瘤的诊断具有重要价值 血凝块 废物利用 骨髓活检的
4、补充注明病史 骨髓涂片看细胞 骨髓活检看结构 相互补充相互验证不能相互替代 骨髓 血涂片 骨髓活检 1 骨髓活检 3项特染2 骨髓涂片 组织化学染色 3 3 免疫组织化学染色4 10项4 血块骨髓活检可根据个性化病理诊断需要加做免疫组织化学染色 免疫组化 长度 1 5cm达标 1cm尚可 长度 1cm不达标长度 0 5cm可能存在诊断不全面 不包括皮肤 肌肉 软骨 血块等 附2张合格的骨髓涂片 晾干后再包装 血块分开固定 收费按小标本病理收费 注意 取材部位是否有病灶保存液使用福尔马林固定 骨髓活检标本长度要求 取材的限制 骨髓增生不均匀 与血象不符 取材过少取材表浅组织挤压 活检增生低下 涂
5、片增生活跃骨髓增生不均匀取材较少 表浅活检增生活跃 涂片增生低下骨髓增生不均匀涂片稀释 骨髓活检与骨髓涂片细胞增生不一致 流式细胞术 流式细胞免疫分型的作用 确定系来源原理 不同系有特定的抗原表达髓系 B系 T NK系 组织细胞和树突状细胞确定细胞分化阶段不同发育阶段细胞 其抗原表达不同预后判断有些抗原表达和淋巴瘤 白血病预后相关治疗方法选择 治疗靶向疗效判断 复发监测 M0CD34 CD33 CD13M1MPO CD34 CD33 CD13 HLA DRM2MPO CD34 CD15 CD13 HLA DRM3MPO CD33 CD13 CD9 HLA DR CD11b常阴性 M4MPO C
6、D33 CD15 CD14 CD13M5CD68 CD33 CD14 CD13 HLA DR CD36 CD64M6CD33 CD235a CD71M7CD33 CD41 CD42b CD61 急性髓系白血病免疫表型与FAB分型相关性 形态与免疫表型的符合性不足80 不能脱离形态学单纯依赖免疫表型进行白血病的诊断与分型 FAB基于形态 两者不符以形态为主 MRD流式细胞检测 肿瘤细胞与正常起源细胞免疫表型不同跨系表达抗原表达不同步抗原表达丢失抗原表达减弱其它抗原表达初始免疫分型结果 白血病相关表型特点抗体组合越多覆盖率越高 敏感性越高假阳性 假阴性均存在随访 动态观察更有意义 流式检测标本要求
7、 抗凝骨髓 外周血附2张合格的骨髓涂片 晾干再包装 完整的病史MRD需要初次分型资料组套12 18 24 30 36 遗传学诊断技术 细胞遗传学 核型分析 全基因检测 覆盖面广 敏感性差FISH 针对性强 敏感性高 周期短 覆盖率低分子遗传学 融合基因 RT PCR Q PCR 针对性强 敏感性高基因突变 测序 PCR 覆盖面较大 敏感性较低 染色体异常包括染色体的结构和数量异常根据这些特征性的异常 对恶性血液病进行诊断和分类 细胞遗传学 G带 R带 C带 急性白血病染色体检测的临床意义 染色体畸变可以作为急性白血病缓解和复发重要参考 最初治疗后异常核型可以消失提示CR 之后重新出现提示白血病
8、复发 有新的核型出现 表明有进展可以作为标志来验证骨髓移植成功与否最初诊断的核型是急性白血病预后最有价值指标 急性白血病核型的预后分级 染色体检测常见问题 标本取材量不足 检测最低白细胞数为10的6次方个细胞培养后无分裂相或分裂相少于15个 标本白细胞量低 患者正在进行化疗结果临床不符 分子检测阳性而染色体阴性 染色体分辨率低 融合基因BCR ABL P210 CML ALLBCR ABL P230 CMLBCR ABL P190 ALLPML RARa M3AML ETO M2CBF MYH11X M4EOMLL重排 M5FLP1L1 PDGFR 嗜酸细胞增多症基因突变JAK 2V617F
9、539 543突变MPL外显子10突变 分子遗传学 血液病类型确诊的分子标志 融合基因筛查 适用患者本筛查项目主要用于筛查ALL AML CML AMMOL CMML MDS等血液病病种可能出现的31种融合基因或癌基因 及其融合基因的110余种剪切变异情况 适合无法确定融合基因类别的初诊患者 便于医生对血液病患者进行分子标志物的确定 并进行后续微小残留病灶的监控 本项目建议配合染色体核型分析一起检测 以免由于染色体数目异常或携带少见融合基因而造成漏诊 苏州大学附属第一医院对于初诊ALL AML患者都建议做此项目 不同疾病筛查项目 ALL融合基因筛查 18种 AML融合基因筛查 23种 APL融
10、合基因筛查继t 15 17 之后 又先后发现4种M3特异的累及RAR 的变异性染色体易位 分别产生PLZF RAR NPM RAR NuMA RAR 和STAT5b RAR 融合基因 临床上 具有PLZF RAR 或STAT5b RAR 融合基因患者对ATRA治疗不敏感 其余三种染色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解 MLL融合基因筛查 JAK2基因突变 已列入WHO2008MPNs的诊断标准V617F见于90 以上的PV 约50 的ET PMF在PV中 少部分患者为JAK2Exon12或其它突变建议JAK2基因突变筛查检测以下几种V617F K539L N542 E543del E543
11、D544del MPL基因突变检测 MPL和MPNMPN中以JAK2V617F最为常见 PV ET PMF中的突变频率分别为96 55 65 MPL突变主要见于ET和PMF 频率分别为2 5 和5 10 MPL可用于JAKV617F阴性的ET和PMF患者的诊断 检测目的 用于JAK2V617F阴性的ET和PMF患者的诊断 临床考虑ET或PMF的患者可以组合检测 融合基因BCR ABLP210 JAK2V617F基因突变 MPL基因突变 WHO2008新界定的突变 AML预后基因突变6项 CEBPA基因TAD1区突变检测CEBPA基因TAD2区突变检测CEBPA基因bZIP区突变检测C kit1
12、7号外显子FLT3 ITD基因突变检测NPM1基因突变检测报告时间 12个工作日价格 1800元 AML预后基因突变9项 CEBPA基因TAD1区突变检测CEBPA基因TAD2区突变检测CEBPA基因bZIP区突变检测C kit 8号外显子和17号外显子 FLT3 ITD基因突变检测FLT3基因592位点突变检测FLT3基因835位点突变检测NPM1基因突变检测报告时间 12个工作日价格 2700元 TCR和IgH重排项目 有5 10 的患者无法通过常规方法辨别其淋巴系统的增生是恶性增生还是反应性增生 正常淋巴细胞在成熟过程中重排是多克隆性的 但恶性肿瘤 98 表现为单克隆性Ig和 或TCR基
13、因重排 适用患者及适应症 疑似淋巴瘤患者的良恶性鉴别诊断 淋系白血病患者的鉴别诊断及微小残留跟踪检测 目标科室 血液科 肿瘤科 病理科 现有检测方法及相关技术 PCR结合毛细管电泳技术 Genescan 分辨率高 不易产生假阳性或假阴性PCR结合聚丙烯酰胺凝胶电泳技术 ABL激酶区突变 伊马替尼的长期服用导致部分患者 特别是CML急变期 AP CML 的患者 发生伊马替尼的耐药 其耐药发生率在20 30 耐药主要由ABL激酶区突变引起 可导致药物疗效下降或失效 适用患者 伊马替尼 尼洛替尼及达沙替尼治疗BCR ABL阳性CML ALL患者 建议定期检测 尽早发现耐药 检测范围 BCR ABL融
14、合基因ABL激酶区52个位点 ABL激酶区突变与TKI耐药的关系 SaraRedaelli et al JCO 2009 VOL27 3 469 471 分子检测常见问题 标本取材量不足 检测最低白细胞数为10的6次方个细胞检测内参偏低 目前原因未知结果临床不符 分子检测覆盖范围问题 其他情况一般假阴性较少 MICM整合报告 染色体检查的分析前影响因素 标本要求 肝素抗凝骨髓 最少标本量为2ml 需要用公司统一配送的专用肝素钠抗凝管 抗凝剂量太多影响培养效果标本需要当天送检 24小时内到达实验室 标本存放于18 25 常温即可 温度不可高于25 不要低于16 温度过高或过低都会影响细胞存活药物
15、影响及病情影响 恶性血液病细胞 特别是用药后的细胞存活能力较正常细胞差 不易培养 活细胞进行培养 流式检查的分析前影响因素 标本要求 EDTA抗凝骨髓 最少标本量为2ml 标本需要当天送检 48小时内到达实验室 标本存放于18 25 常温即可 温度不可高于25 不要低于16 温度过高或过低都会导致细胞表面抗原脱落 影响结果药物影响及病情影响 抗原表达谱改变 流式细胞检测注意事项 标本要求 EDTA抗凝骨髓 外周血2ml 避免溶血和凝血 18 25 常温保存尽快送检 切忌冷冻 药物影响及病情影响 抗原表达谱改变 分子生物学检测分析前影响因素 标本要求 EDTA抗凝骨髓 每个检测项目最少标本量为2
16、ml 同时检测多个项目需要5 6ml 取骨髓前 吸取少量低浓度肝素 将针头和注射器壁润湿 然后将多余肝素打出针管 再抽取骨髓 肝素过多会影响PCR检测 能不用肝素尽量不用 要用也尽可能少用 标本需要当天送检 48小时内到达实验室 48小时内到达实验室 标本存放于18 25 常温即可 温度不可高于25 不要低于16 温度过高或过低都会造成溶血 影响遗传物质的含量 血液病质量体系建设 与UCLA 加利福利亚大学 签订病理合作协议 建立了远程病理会诊平台 对疑难病例进行会诊研讨和科研 实验室建设 海外专家 艾迪康血液实验室拥有UCLA美国多位专科病理医生为顾问同时与UCLA建立远程病理会诊平台 进行疑难病理会诊 吴亿慧医学博士美国病理医生 刘正智医学博士 理学博士伊利诺伊大学厄巴纳 尚佩恩分校医学院临床副教授 主任病理医师 查宏斌医学博士南加利福尼亚永久医疗集团洛杉矶医疗中心血液病理专科执业医师 THANKS
