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1、围手术期肠外营养支持 如何围手术期营养支持 为什么需要进行营养支持 那些病人需要营养支持 如何选择营养支持途径 如何提供合适的营养底物 如何实施 病人营养现状 国家病人组发生率 USA普外科65USA普外科50USA普外科31UK矫形外科18UK普外科17 44UK炎性肠病30 50 肿瘤病人营养不良概况 肝脏 淋巴瘤 食道 胰腺 胃 妇科 大肠 创伤 应激时的营养需求与供给 摘自JonathanAsprer Principles practiceofparenteralnutrition AllInOneConcept CumulativeMortality Protein EnergyMa
2、lnutrition Cederholmetal AmJMed1995 Mortality Monthsafteradmission P 0 01 MalnutritionAssociatedwithIncreasedComplications Numerousstudieshavedemonstratedcomplicationsofmalnourishedpatientstobe2 20timesgreaterthanthoseofwellnourishedpatients Buzbyetal AmJSurgical1980 Hickmanetal JPEN1980 Klidjianeta
3、l JPEN1982 LengthofHospitalStay Robinsonetal JPEN1987 NutritionalStatus Days Malnutritionincreasedlengthofstayandhospitalcosts 营养不良的危害 肌肉骨骼系统组织器官功能免疫功能下降感染 脱离呼吸机困难 肿瘤术后并发症吻合口瘘 切口裂开 切口疝等住院时间延长 营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率 p 0 0001ARDS p 0 001肾功能衰竭 p 0 0001感染 p 0 027褥疮 p 0 009 Dviretal ClinNutr22 suppl1 2003
4、 S47BraunschweigCetal Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults NCP2004 19 3 l255 62 营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率 促进病人康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡保持瘦肉体 维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构 营养支持在外科的适应证 外科病人手术时有营养不良纠正营养不良围手术期营养支持重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤食道 胃 十二指肠 胰腺等手术 危重病器官功能支持预防MODS严重分解代谢胃肠道疾病肠功能障碍 外科病人的
5、营养支持 围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植 围手术期的代谢特点 疾病 营养不良手术 分解代谢手术后 胃肠功能障碍并发症 高代谢 如何选择营养支持途径 肠内 肠外 肠内 肠外 途径选择原则 肠内肠外 肠内周围中心 周围肠内 肠外短期 肠外长期 肠内 肠外营养能源的选择 葡萄糖优点最符合生理NRBC必须 100 150g d 缺点需要胰岛素高血糖脂肪肝综合症CO2过多 脂肪 优点热量高必须脂肪酸甘油三酯对静脉无刺激脂溶物质的载体无利尿作用也不经大小便排出 长链甘油三酯 LCT 缺点须肉毒碱才能进入线粒体创伤感染等降低肉毒碱水平抑制单核巨噬细胞WBC活性免疫 A
6、TP脂肪酰CoA肉毒碱 长链脂肪酸 CoA 脂肪酰CoA合成酶 脂肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程 中链甘油三酯 MCT 优点无需肉毒碱不会在血液和肝脏蓄积缺点不含必须脂肪酸 亚油酸亚麻酸 ATP脂肪酰CoA 中链脂肪酸 CoA 脂肪酰CoA合成酶 脂肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰肉毒碱 中链脂肪酸的氧化过程 中长链脂肪酸 力能MCT优点汲取了长链和中链的优点相互弥补了缺点缺点代谢时快时慢 MCT LCT与STG结构的比较 MCT LCT物理混合物 MCT LCT 结构甘油三酯 S
7、TG 甘油 结构脂肪乳力文 优点中长链脂肪酸1 1化学随机结合释放能量平稳输注反应减少发热心悸胸闷腰背痛 单瓶输注的弊病 营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症 高血糖 脂肪超载综合征 病人耐受性差护理工作量大 单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足 外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖 起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸 过快或过量输注加重代谢负担 对脑 肝脏功能造成损害 加重肾脏负担 单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症水解蛋白液含游离氨较高 目前少见 氨基酸输入过快精氨酸不足 将氨转成尿素受影响严重肝病 重度营养不良 严重感染渗透压高 损伤血管内皮 血栓性静脉炎 单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖葡
8、萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降 如 胰岛素抵抗 感染 高代谢 代谢性疾病 脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖 胰岛素分泌迅速增加 停输后血糖骤降 但胰岛素浓度逐渐下降 单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯 游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝 肺 脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬 免疫抑制 脂肪超载综合征 发热微循环淤滞 血小板聚集 减少 凝血障碍 溶血等胃肠粘膜损伤 肝肿大 肝酶和胆红素增高 避免单瓶输注副作用的措施 改进输注方式AIO方式放慢输注速度减少输注量改善脏器功能 全合一
9、 的概念卡文 包括 各种营养物质 建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 所有成份同时输注病人 全合一 的特性和优势 更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM etal Med Hyg 1993 糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染 导管感染 各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成 VelickovicG etal MedHyg 1995 提高 全合一 稳定性的措施 TNA现配现用 当天用完药物不能混入 需通过Y型管输注电解质不直接加入脂乳总液体量大于1500ml 葡萄糖终浓度 23 钙和磷分别加入不同的溶液氨基酸和葡
10、萄糖混合后 确认无沉淀加入脂肪乳 三腔袋 特点 适合绝大多数病人 70 90 特殊病人需单独配制减少污染机会使用方便 配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求 营养需要量的确定 热量25 30kcal kgd蛋白质1 1 5g kgd热氮比125 150kcal 1 避免过度喂养 应急状况下的能量供给 糖脂肪氨基酸混合供给减少糖负荷增加蛋白供给热氮比100kcal 1 过度喂养的危害 高血糖控制血糖的优点VandeBerghe NEJM 2001 345 1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 电解质紊乱等 VargaPetal Isparenteralnutritionguil
11、ty Intensivecaremed 2003 29 1861 4 营养支持认识的进步 高热卡营养支持 hyperalimentation 代谢支持 metabolicsupport 提供最低需要的营养底物 减少机体的负荷代谢调理 metabolicintervention 应用药物或生物制剂 降低分解代谢或促进合成代谢 营养支持种类 根据提供能量的多少低热卡营养支持 hypocaloricnutrition 创伤 应激早期等热卡营养支持 normocaloricnutrition 代谢状况稳定的病人高热卡营养支持 hypercaloricnutrition 营养不良或高分解代谢病人 1 2
12、5 1 5倍REE 低热卡营养支持的依据 创伤 应激早期高血糖 葡萄糖利用率下降创伤 应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生 减少蛋白质分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成 弥补蛋白质的丢失 低热卡营养支持的特点 减轻机体代谢负担 减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行 术后24 48h内开始 应用时间不应超过5 10天经周围静脉进行 低热卡营养支持的方法 碳水化合物 200g d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒 增加肺负担氨基酸1 2 1 5g kg d不能减少蛋白质丢失 但增加蛋白质的合成 住院时间明显缩短 GrecuIetal ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis ClinNutr2003 22 Suppl1 S23 总结 营养支持是围手术期治疗的重要手段之一PN是营养支持不可缺少的一部分PN理论和技术发展迅速 及时了解和掌握这些知识对正确 合理地使用PN十分必要
