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1、慢性肾脏疾病管理 1 慢性肾脏病是全球性公共卫生问题 美国和北欧一般人群发病率为6 5 10 日本20岁以上人群CKD患病率为13 中国农村一般人群发病率为20 2 中国CKD患病率为10 13 中国约有CKD病人1 3亿 ESRD230万人 全球维持性透析患者人数 中国维持性透析患者人数 1990200020102012 人 人 年 年 1 慢性肾脏病是全球性公共卫生问题 1 慢性肾脏病是全球性公共卫生问题 CKD高致残率和死亡率尿毒症人群心血管疾病病死率是一般人群的10 30倍 肾功能轻中度下降者心血管事件增加40 肾功能轻中度下降者死亡风险增加20 CKD高昂医疗费用美国CKD患者仅占医
2、疗保险人群的7 但其医疗花费占总医疗支出的24 中国尿毒症患者人均年治疗费用约4 8万元 年治疗总费用大于2000亿元 2 CKD的定义 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可以有或无GFR下降 可表现为下面任何一条 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤证据 肾脏病理学检查异常 肾脏损伤的指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常 3 哪些信号提示肾脏疾病 3 哪些信号提示肾脏疾病 4 慢性肾脏疾病分期 Riskcategoriesforkidneyandmortalityoutcomes byGFRandalbuminuriaorproteinuria LeveyA
3、Setal AnnInternMed2011 154 65 67 5 慢性肾脏病的新的分期方法 6 CKD危险因素 年龄 老年易患 糖尿病高血压自身免疫病感染高尿酸血症出生时低体重吸烟基因背景 结石泌尿道梗阻肿瘤CKD家族史应用肾毒性药物史肾脏体积缩小社会背景环境因素经济水平医保水平教育水平 7 影响CKD进程的不可控因素 种族 非洲美国人和西班牙美国人糖尿病肾病和高血压肾病的发病率和患病率均高于高加索美国人基因背景 糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有家族聚集性性别 男性CKD患者GFR下降的速度快于女性年龄 年龄越大 CKD患者GFR下降速度越快 但对糖尿病肾病患者则相反 原发肾脏病的类型 糖尿病
4、肾病 肾小球疾病和移植肾肾病患者GFR下降速度更快 高血压肾病和小管间质性肾病相比较慢 基础肾功能水平 发病时肾功能越差 其GFR下降速度则越快 7 影响CKD进程的不可控因素 蛋白尿蛋白尿是判定肾脏疾病预后的重要指标严重的蛋白尿可能通过诱导并加重肾脏间质纤维化 血糖糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果 其中糖代谢紊乱 肾脏血流动力学的改变 多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用 高血压证据显示CKD进展与系统性高血压有关 血压增高肾功能恶化加快 目前血压控制的目标值 美国JNC 130 80mmHg 8 影响CKD进程的可控因素 血脂血脂增高是发生1型糖尿病肾病的独立危险因素 肥
5、胖肥胖指体重指数 BMI 大于30kg m2 是微量白蛋白尿和蛋白尿发生的重要预测因素 它增加了肾脏疾病发生的危险性 其本身还可引起局灶节段性肾小球硬化 加快CKD肾功能进展 8 影响CKD进程的可控因素 高尿酸血症高尿酸血症与系统性高血压 心血管疾病和肾脏病均有关系 高尿酸血症可通过升高血压和增加尿蛋白的排泄而加重肾功能损害 也可激活肾组织RAS和COX 2通路 从而诱导肾血管病变加重肾损害 吸烟吸烟可升高血压 损伤血管内皮细胞 从而导致GFR的下降 8 影响CKD进程的可控因素 低白蛋白血症CKD患者 尤其糖尿病肾病患者 血浆白蛋白水平的高低与GFR下降速度有关 低血浆白蛋白者GFR下降的
6、速度更快 高蛋白饮食高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态 肾小管高代谢 蛋白尿增加 以及肾组织损伤加重 8 影响CKD进程的可控因素 食盐摄入过多食盐摄入过多可升高血压 增加尿微量白蛋白的排泄 动物实验显示 高盐摄入可增加AT1受体的表达 醛固酮的合成和血管紧张素转换酶的活性 尿毒症毒素的作用某些尿毒症毒素如甲状旁腺激素 PTH 等对肾组织具有损害作用 继发性甲旁亢可能引起小管 间质钙化 致肾单位损害 8 影响CKD进程的可控因素 贫血有关研究提示 纠正贫血可使动物实验性慢性肾衰或CKD患者肾损害进展减慢 其他因素少量报告提示 应用肾毒性药物 泌尿系感染或全身感染 高同型半胱氨酸血症 营养不良等
7、也可能在CKD的病程进展中起一定作用 8 影响CKD进程的可控因素 9 慢性肾衰急剧加重的危险因素 肾脏原发疾病的复发或急性加重严重高血压未能控制急性血容量不足肾脏局部血供急剧减少 如肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB等 重症感染尿路梗阻 组织创伤或大出血其它器官功能衰竭 如严重心衰 严重肝衰竭 肾毒性药物 如氨基甙类 二性霉素B 造影剂 非甾体类药物 环孢霉素或他克莫司等药物 的使用不当 中心环节 血容量不足或肾脏局部血供急剧减少 10 CKD的筛查 CKD筛查的内容CKD肾损害表现与诊断CKD病情程度 包括肾功能 CKD发病和进展的危险因素CKD的并发症 尤其是心血管病 11 怀疑得了肾脏
8、病应注意哪些检查 尿常规 肾功能 双肾B超肾脏病常伴有心 肺等其他器官的严重损伤 因此 应重视全身各器官的检查 糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一 故应定期检测血糖 并控制在正常范围 高血压常是肾脏病恶化的重要因素 故应定期检测血压 将其控制在合适范围 12 CKD的实验室检查 尿常规 肾功能 主要是肾小球滤过功能 血糖 血尿酸 血脂等 尿红细胞形态 相差显微镜检查 尿蛋白 尿肌酐比值 尿微量白蛋白测定 24小时尿蛋白定量 尿低分子蛋白 肾脏影像学检查 一般只需做B型超声 等项 13 CKD的预防 一级预防对易患慢性肾脏病的高危人群 首先要做好初级预防 即防止CKD的发生 二级预防对已患早期慢性
9、肾脏病的人群 防止或逆转CKD的发展 三级预防对早期尿毒症病人 及早采取治疗措施 防止尿毒症的严重并发症 14 CKD预防 对肾病的高危人群进行筛查 对学龄儿童 没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查 最好每年能检查1次以上的尿常规 如果发现有蛋白尿 血尿等问题 应进一步做肾功能检查等项目 并进行专科治疗 跟踪随访 对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗 随访 通过对无症状高危人群的筛查 可以发现早期慢性肾病患者 尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段 进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展 15 CKD预防 改变生活方式 坚持低盐 清淡饮食平衡膳食 不暴饮暴食增加肾脏负担适当多饮水 不憋尿坚持
10、体育锻炼 控制体重避免感冒 喉部 扁桃腺等有炎症时 在医生指导下采用抗生素彻底治疗 防止链球菌感染诱发肾脏疾病 尤其是青少年更需要注意戒烟 避免酗酒避免滥用药物采取上述措施 健康人群可以预防 对已发生的肾病则可以防止病情进展 小便泡沫多 长久不消失 说明尿液中排泄的蛋白质较多尿变色 呈浓茶色 洗肉水样 酱油色或浑浊如淘米水 说明里面可能有红细胞或者白细胞尿量过多或过少夜尿增多 正常人在60岁以内一般不应该有夜尿 如果年轻人夜尿增加 很可能是肾脏功能不良的早期表现早晨起床后眼皮或脸部水肿无明确原因的腰背酸痛等 16 CKD预防 出现早期肾病的信号及时就诊 17 CKD防治的主要措施 限重限盐 对
11、伴有肥胖CKD患者 如控制重 可减少尿蛋白的排泄 延缓肾衰的进展 高盐摄入可加速肾功能的损害 而限制盐的摄入则可延缓肾功能的损害 低蛋白饮食 酮酸 营养治疗 低蛋白饮食CRF病人蛋白摄入量一般为0 6 0 8g kg d 动物蛋白与植物蛋白各占一半 蛋白摄入0 6g kg d左右的病人 动物蛋白可占50 60 应用低蛋白 低磷饮食 单用或加用必需氨基酸或 酮酸 EAA KA 可减轻某些尿毒症症状 CKD患者在低蛋白饮食的同时 必须摄入足量热卡 一般为30 35kcal kg d 以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗 17 CKD防治的主要措施 基础肾脏病的治疗治疗各种原发性肾脏疾病 如各种肾小球
12、小管 间质 肾血管性疾病等 消除或控制引起肾损害的继发性因素 如糖尿病 高血压病 自身免疫病等 17 CKD防治的主要措施 严格控制高血压普通高血压人群 血压宜控制在 140 90mmHg以下 CKD第1 4期和糖尿病患者 其血压目标130 80mmHg CKD第5期 血压宜控制在140 90mmHg以下 降压药物首选ACEI ARB 或两种药物的联合使用 必要时可联合应用利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 CCB 或 受体阻滞剂等 17 CKD防治的主要措施 ACEI或 和ARB的应用原则血压要达标 单用不能达标时可两者合用 或与其它降压药合用血清肌酐 SCr 256 mol L 或3mg dl 时
13、宜慎重 警惕高钾血症的发生 对老年或肾功能不全患者 剂量增加宜缓慢 密切观察SCr和血钾的变化 使用后短期内SCr暂时轻度升高 SCr升高幅度30 50 则属异常 此时宜暂停用ACEI或ARB 17 CKD防治的主要措施 ACEI ARB在肾功能不全患者中的应用 出现GFR下降后的处理及监测 K DOKI KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative AmericanJournalofKidneyDiseases February2002 17 CKD防治的主要措施 控制蛋白尿1 免疫调节剂激素 细胞毒药物 CsA 骁悉 来氟米特等 2 ACEI ARB 3 中医
14、中药 雷公藤多甙 冬虫夏草 黄芪等 严格控制血糖水平参照美国糖尿病协会 ADA 建议 血糖目标值是空腹90 130mg dl 睡前110 150mg dl 平均糖化血红蛋白 HbA1C 7 0 17 CKD防治的主要措施 降脂药物的应用动物实验证实 纠正高脂血症可降低尿蛋白 延缓肾病进展 降脂治疗在临床上是否可延缓CKD进展 尚无定论 防治感染肾小球肾炎 如IgA肾病 往往与感染有关 某些特殊病原体的感染 如乙型肝炎 丙乙型肝炎 艾滋病等 常可伴发肾小球肾炎 有些病原体 如大肠杆菌 结核杆菌等 可直接感染泌尿道和肾脏 17 CKD防治的主要措施 防止和纠正钙磷代谢紊乱对明显高磷血症 7 0mg
15、 dl 或钙磷乘积 55 mg2 dl2 者 则应暂停应用钙剂 以防止心血管钙化和其它组织钙化的加重 此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂 10 30ml 次 每日3次 4 6周 或使用司维拉姆 但后者价格较高 对明显低钙血症或明显甲状旁腺功能亢进患者 可口服骨化三醇或其类似物阿法骨化醇 17 CKD防治的主要措施 纠正肾性贫血纠正高尿酸血症可通过控制饮食 如低嘌呤饮食 减少尿酸的产生或 和促进尿酸的排泄等措施 使血尿酸水平降至6 2mg dl以下为宜 其它尽量避免使用肾毒性药物 如氨基甙类 二性霉素B等 使用造影剂时宜充分水化利用肾脏或肾外途径增加尿毒症毒素的排出 减轻其蓄积纠正电解质和酸碱平衡紊乱等 17 CKD防治的主要措施 PD Peritonealdialysis 18 血液净化 HD Hemodialysis 18 血液净化 19 血液净化的发展方向 透析方式 组织相容 透析器材 干细胞移植 家庭透析 便携式透析 人工肾小球 人工肾小管 生理肾 CBP 20 肾移植 21 CKD小结 CKD具有患病率高 医疗费用巨大 易合并心血管疾病而导致病死率 致残率高等特点 我国CKD知晓率 早期诊断率和治疗率均很低 CKD的防治需要全社会的共同努力 只要做到早期诊断 合理治疗 就能减少其发病 延缓其进展
