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1、 心力衰竭heartfailure 概念 静脉回流正常原发心脏损害 心排血 CO 不能满足组织代谢需要的综合症 临床特征 肺循环 体循环淤血组织血液灌注不足 又称充血性心力衰竭 CHF 病因 基本病因诱因 基本病因 节段性原发性心肌损害弥漫性心肌代谢障碍压力心室负荷过重容量 1原发性心肌损害 1 1节段性心肌损害心肌梗塞心肌缺血1 2弥漫性心肌损害心肌炎心肌病扩张性肥厚型限制型结缔组织疾病 原发性心肌损害 1 3心肌代谢障碍 原发性 继发性维生素B1缺乏糖尿病性心肌病心肌淀粉样变性 2 1压力负荷过重射血阻抗增高 左心室高血压主动脉瓣狭窄右心室肺动脉高压肺动脉瓣狭窄 2 2容量负荷过重 前负荷
2、过重 瓣膜返流性疾病 关闭不全二尖瓣主动脉瓣三尖瓣心内 外分流性疾病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动静脉瘘 容量负荷过重 其他疾病 血容量增多甲状腺功能亢进慢性贫血脚气病 常有双心室容量负荷过重 诱因 1感染呼吸道 心内 全身性2心律失常房颤快速性心律失常3水 电解质紊乱钠盐过多 输液过多过快4体力过劳 精神压力 情绪激动 诱因 5环境 气候急剧变化6心脏负荷过重 妊娠 分娩7治疗不当 洋地黄不足 过量利尿过度8合并其他疾病 甲状腺功能亢进贫血肺栓塞 病理生理 血流动力学异常 神经内分泌的激活 心肌损害和心肌重构 血流动力学异常 基本特点 心搏量下降 体循环 肺循环淤血 血流动力学异常 心搏
3、量下降 心脏指数 CI CO BSA 2 2L min m2低心排血量症状体征 血流动力学异常 体循环肺循环淤血 肺循环淤血肺毛细血管楔嵌压 2 4kPa 18mmHg 体循环淤血右房压 右室舒张末期压 中心静脉压 1 6kPa 12mmHg 血流动力学异常特点 中心泵功能减退心排血量降低心室舒张末期压增高外周循环阻力增高终末器官异常 神经内分泌的激活 交感神经系统 SNS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAS 其他血管活性物质心房肽血管加压素 升高 神经内分泌激活的有利作用 增强心肌收缩力心排血量增加外周血管收缩维持血压保证重要脏器的血供 长期神经内分泌激活的不利作用 外周阻力的增加 加重后
4、负荷水钠潴留 加重前负荷大量儿茶酚胺 心脏毒性作用心肌重构 心肌损害和心室重构 心室重构表现形式肥厚扩张动因心肌损害心脏负荷过重室壁应力增加 心肌重构 心肌细胞 肥大 凋亡细胞外基质 胶原网组成成分改变纤维化心肌细胞 酶 受体 收缩蛋白组成成分的改变 肥厚心室代偿 失代偿过程 收缩速度 收缩时间 松弛延缓 舒张功能 肥厚心肌 能量饥饿 心肌缺血 心肌细胞死亡 纤维化恶性循环左室进行性 功能明显 心肌肥厚不足以克服室壁应力 病理生理学变化的关系 血流动力学 神经内分泌异常激活 衰竭 心肌左室 损害进行性 心力衰竭的临床类型 速度 急性慢性 多 部位 左心右心全心病理特征 收缩性为主舒张性为主症状
5、 无症状性充血性 收缩性心力衰竭 心脏收缩功能障碍收缩期排空能力减弱特点心腔 舒张末期容积 收缩末期容积 射血分数 舒张性心力衰竭 心室舒张期充盈受损主动松弛能力 被动扩展能力 心室顺应性 特点 心室压力 容量曲线左上移位心室充盈 心搏量 心室舒张末期压 收缩功能 EF 正常 舒张性心力衰竭的发生机制 心肌主动松弛受损 心肌缺血 心肌肌浆网摄取钙离子能力 心肌细胞内游离钙 舒张期心室扩张能力 心肌肥厚心肌僵硬度 单纯舒张性心力衰竭 临床特点 显著心肌肥厚心室大小正常心率增快病因 高血压心脏病主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病缺血性心肌病 suhai 心功能 NYHA 分级 I级 体力活动不受限制日常活动
6、无症状乏力心悸呼吸困难心绞痛II级 体力活动轻度受限休息无症状日常活动引起上述不适 心功能 NYHA 分级 III级 体力活动明显受限休息时无症状轻于日常活动 上述症状IV级 不能从事任何体力活动休息亦有症状体力活动加重 AHA分级 A级 无心血管疾病的客观证据B级 轻度心血管疾病客观证据C级 中度心血管疾病客观证据D级 重度心血管疾病客观证据 第一节慢性心力衰竭 慢性心力衰竭的病因 我国瓣膜疾病 首位高血压和冠心病扩张型心肌病上升趋势美国高血压 冠心病 临床表现 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 左心衰竭的临床表现 原因肺循环淤血CO低下 肺循环淤血的症状 1呼吸困难劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难
7、端坐呼吸心原性哮喘 急性肺水肿2咳嗽 咯痰 咯血 阵发性夜间呼吸困难发生机制 肺淤血1水肿液吸收 回心血量 左室舒张末期压 左房压 肺淤血2入睡 迷走神经兴奋性 小支气管收缩 肺泡通气 阵发性夜间呼吸困难发生机制 3卧位 膈上抬 肺活量 4熟睡 呼吸中枢敏感性 感受迟钝 肺淤血 重度肺淤血 憋气 醒 心排血量降低为主的症状 疲乏无力头昏 失眠尿少苍白紫绀心动过速血压降低 左心衰竭的体征 原有心脏病体征 心脏扩大 心率常快 舒张期奔马律 P2亢进湿性罗音双侧肺底单侧 多为右侧哮鸣音或干罗音 支气管痉挛 严重者紫绀交替脉 脉压减小 右心衰竭的临床表现 体循环淤血为主的综合症 右心衰竭的症状 食欲不
8、振恶心呕吐腹胀腹痛尿少夜尿体重增加 右心衰竭体征 颈静脉充盈或怒张肝肿大 压痛水肿 胸水 腹水右心舒张期奔马律右心吹风样收缩期杂音 胸骨左3 4肋间 剑下 严重者紫绀 右心衰竭所致下肢重度凹陷性水肿重度腹水 二维超声心动图显示严重左室功能不全 舒张期 二维超声心动图显示严重左室功能不全 收期期 核磁共振三维重建评价左室功能不全 全心衰竭 左心衰 右心衰表现右心衰竭出现 原有左心衰竭阵发性夜间呼吸困难 肺淤血表现 实验室检查 X线检查 心胸比例心脏外形 房室大小肺淤血肺间质水肿肺泡性肺水肿胸腔积液 实验室检查 心电图 左心室肥厚 劳损右心室增大V1导联P波终末负电势 ptfV1 增大 实验室检查
9、 超声心动图 M型 二维 多普勒超声技术左室收缩功能指标左室收缩末期 舒张末期内径射血分数 EF 左室短轴缩短率平均周径缩短率收缩末期室壁应力 半径 厚度比 收缩末期容量指数比 实验室检查 超声心动图 左室舒张功能指标 二尖瓣前叶舒张中期关闭速度 EF斜率 E A二尖瓣血流速度快速充盈 E 心房收缩期 A 正常人E A比值大于1 实验室检查 放射性核素 核素心血管造影左 右心室收缩末期容积舒张末期容积射血分数 实验室检查 磁共振显像MRI 三维成像更精确地计算收缩末容积舒张末容积心搏量 射血分数 实验室检查 运动耐量运动峰耗氧量 运动耐量 心脏储备功能运动峰耗氧量 VO2 max 运动时最大心
10、排血量分级 A级 20ml kg minB级10 20C级10 15D级 10ml kg min 实验室检查 创伤性血流动力学 肺毛细血管楔嵌压 PCWP 左室舒张末期压 LVEDP 正常值0 8 1 6kPa 6 12mmHg 2 4kPa 18mmHg 肺淤血 3 3kPa 25mmHg 重度肺淤血 4kPa 30mmHg 肺水肿心排血量 CO 心脏指数 CI 诊断和鉴别诊断 心力衰竭诊断的内容病因风湿性心脏病病理解剖二尖瓣狭窄病理生理心房颤动心功能分级心功能II级 心衰的鉴别诊断 左心衰 呼吸困难肺部疾病支气管哮喘右心衰 浮肿肾性水肿心包疾患肝硬化 心力衰竭的治疗 治疗原则 1原发病的防
11、治2稳定心衰的适应或代偿机制避免 延缓发展至失代偿阶段3缓解心室功能异常 心力衰竭的治疗 目的 1降低死亡率2提高运动耐量 改善生活质量3防止心肌损害进一步加重4纠正血流动力学异常缓解症状 心力衰竭的治疗方法 去除或限制基本病因消除诱因减轻心脏负荷增加心排血量调节神经内分紊乱 受体阻滞剂ACEI依心衰类型针对性处理 特殊心衰类型处理 舒张性心力衰竭的治疗收缩性心力衰竭各个阶段的对策 减轻心脏负荷 1休息 适当活动2控制钠盐摄入3利尿剂的应用4血管扩张剂的应用 利尿剂使用原则 1排钾利尿剂 快 强 间歇用2保钾利尿剂 慢 弱 持续用不和钾盐合用3排钾与保钾利尿剂合用 可不补钾4根据肾功能选择应用
12、5根据治疗反应调整剂量 利尿剂使用原则 6水 电解质紊乱 低钾 低镁 低钠严重低钾需同时补镁7对脂 糖代谢的影响噻嗪类有不良作用还可致高尿酸血症8注意药物的相互作用 根据病情轻重选择应用 排钾类利尿剂 氢氯噻嗪远曲小管25 100mg12 18h 氯噻酮远曲小管25 10024 72 呋塞米Henle襻升肢25 10004 6 布美他尼Henle襻升肢0 5 204 6 作用部位日剂量持续时间 保钾类利尿剂 作用部位日剂量持续时间 螺内酯集合管25 100mg24 96h 氨苯蝶啶集合管100 30012 16 阿米洛利集合管5 1012 18 血管扩张剂使用的选择 适应证中 重度慢性心力衰竭
13、尤其瓣膜返流性疾病 室间隔缺损非适应证 不用或慎用 阻塞性瓣膜疾病严重冠脉狭窄 AMI 急性心肌缺血 因冠脉灌注压降低可加重心肌缺血 血管扩张剂使用的选择 禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 血管扩张剂类型的选择 静脉小动脉平衡性扩张剂 血管扩张剂 1硝普钠小动脉和静脉2硝酸酯类静脉和肺小动脉外周小动脉作用较弱硝酸甘油硝酸异山梨醇单硝酸异山梨醇3血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 小动脉和静脉4其他肼肽嗪 哌唑嗪 扩张小动脉 增加心排血量 正性肌力药物 适用于已有心力衰竭者种类1洋地黄类药物2环磷酸腺苷 cAMP 依赖性药 受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类药物机制 1抑制细胞钠 钾 AT
14、P酶 细胞内Na 促进Na Ca交换 细胞内Ca 无正性松弛作用2降低SNS和RAS的活性3恢复压力感受器抑制作用 中枢交感神经冲动 洋地黄类药物适应证 中 重度收缩性心力衰竭 房颤 心室率快者更有效 不宜用洋地黄类药物的情况 预激综合症合并房颤二度或高度AVBSSS单纯舒张性心衰 尤伴流出道梗阻单纯重度二狭 窦律者AMI24h内 洋地黄类药物制剂的选用原则快速类急性慢性心衰急性加重药物西地兰0 2 0 4mgiv 总量1 1 6mg d毒K0 25 0 5mg 洋地黄类药物制剂的选用原则 中速和缓慢类中度心衰维持治疗药物地高辛洋地黄毒甙方法负荷量加维持量0 25mg3次 d 共2 3d后改维
15、持量维持量法0 25 0 5mg d 5d 使用洋地黄类药物应考虑的因素老年人心肌缺血缺氧或有急性病变重度心衰低钾低镁肾功能减退 洋地黄类药物影响因素及药物相互作用 甲亢并房颤 洋地黄耐受性增加并用 阻滞剂维拉帕米升高地高辛血清浓度的药物奎尼丁普罗帕酮维拉帕米胺碘酮 减半与制酸药应分开使用 洋地黄类的毒性反应1胃肠道 食欲不振 恶心 呕吐2神经系统 头痛 忧郁 无力 视力模糊 黄视或绿视3心脏毒性 各种类型心律失常室早二联律多见慢性房颤室律突然规则 III度AVB ST T改变为洋地黄作用 洋地黄类毒性反应的治疗1早期诊断 停药 关键2快速心律失常苯妥英钠100mg 20ml注射用水iv5 1
16、0min总量不超过250 300mg以后口服 400 600mg d利多卡因50 100mg 20mlGSiv5 10min总量不超300mg 以1 4mg min维持 洋地黄毒性反应的治疗3伴低钾血症 应静脉补钾 AVB禁用 快速心律失常一般不电复律 致室颤 药物无效 小能量直流电复律4缓慢心律失常 阿托品0 5 1mgih一般不需人工心脏起搏器治疗4严重中毒 特异性地高辛抗体 环磷酸腺苷 cAMP 依赖性正性肌力药1 受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺普瑞特罗 吡布特罗2磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 明显的血流动力学效应 不宜长期应用 舒张性心力衰竭的治疗1肺淤血 利尿 扩张静脉2调整心率和心律 尤其Af3去除引起舒张性心力衰竭的因素 4松弛心肌 钙拮抗剂5逆转左室肥厚 改善舒张功能 ACEI 受体阻滞剂 钙拮抗剂6心腔 射血分数正常 正性肌力药无效 收缩性心力衰竭各阶段的治疗1无症状性心力衰竭阶段 控制危险因素应用ACE I2充血性心力衰竭阶段 限制体力活动限制钠盐摄入联合应用药物治疗 收缩性心力衰竭各阶段的治疗 3难治性心力衰竭阶段 判定A 诊断 B 诱因 C 其他疾病 D 治
