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1、 “急诊急救知识大赛”相关培训内容说明：以下课件只是部分培训内容，其余部分：急性心肌梗塞、哮喘、心衰、肺栓塞、心律失常等详见全国高等学校教材内科学第六版，主编：叶任高、陆再英。由于时间仓促，水平有限，课件中难免有不妥之处，欢迎批评指正。联系电话：0311-66610123石家庄市急救中心培训科国际心肺复苏指南的原则与方法 2005国际心肺复苏(Cardio Pulmonary Resus -citation,CPR)与心血管急救(Emergency Cardi -ovas Cularcare,ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。5年一度的指南修订无疑是该领域国际学术界所期
2、待的一件要事,也是一个庞大而复杂的过程,从文献的系统回顾、评价,到会议集中讨论新的学术进展和关注有待解决的问题,字斟句酌地反复修改成文。修订后的指南将于2005年11月在循环杂志上以100页的篇幅面世。1 .国际复苏联合会与国际CPR与ECC指南 国际复苏联合会( International Liaison Committeeon Re suscitation,ILCOR)的成立动意于1992年美国心脏协会(AHA)的CPR与ECC标准和指南专家会议上,目的是为了能汲取全球范围的科学依据并应用于世界各国,更有利于拯救那些心脏性猝死和脑卒中患者的生命。由AHA、欧洲复苏委员会(ERC)、加拿大心
3、脏与卒中基金会(HSFC)、澳大利亚与新西兰复苏委员会(ANZCOR)、美国心脏基金会(IAHF)及南非复苏委员会(RCSA)发起,于1992年11月22日在英国布来顿ILCOR正式成立。 ILCOR的目标是建立起一种国际间有助于总结、发展、确立基本生命支持(BLS)、小儿生命支持(PLS)和高级生命支持(ACLS)科学共识的机制,重点促进制定国际性CPR和ECC指南。具体任务是:开展心肺脑复苏国际间的学术讨论;对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究;传授或培训CPR理论与技能;收集、系统回顾和分享复苏领域的信息资源;发表反映国际学术共识性的文献。 国际CPR与ECC指南2000是ILCOR
4、成立后完成的一项具有标志意义的工作。以往各国或各种学术组织有着不同CPR的相关指南,在科学依据、实用范围和学术进展更新方面都有一定的局限性。国际指南2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际范围应用的重要性。经ILCOR各国专家们系统回顾相关领域的临床及实验研究,在国际CPR与ECC指南2000会议上认真讨论,制定出第一个国际性CPR和ECC指南。自指南发表以来,世界各国都视为重要的文献参考,在我国也得到有关专家们及政府部 门的认可和积极推荐,用作我国BLS和ACLS的专业培训内容。 2005国际会议目的在于:在国际指南2000颁布并使用5年之后,对近些年来又有新的科学
5、研究证据,以及专家们对其进一步的学术评价,经过5年之久的使用后,再度求得科学上的意见共识,在此基础上加以重新修订,使推荐方案更适于全世界范围。 国际CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性,也强调制定指南过程中的公正原则。会议设立利益冲突(conflictofinterest,COI)委员会,委员会有监督人、调解人和仲裁者,采用此种机制来监督所有会议发言、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右,保障所制定国际指南的公正性。 会议要求所有参会者必须申明自己所受聘机构,所从事的涉及商业性科学研究和被商业机构资助背景,以及潜在的利益关系,使文献制定过程能在透明程序中实施运作。ILCOR的利益冲突原则针对
6、所有参会者,包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者,以及所有ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改变化,并在参会申请表格中填写注明。所有参会者在会议期间,无论是会议安排发言、即席提问和发表个人观点,都要按要求在幻灯上注明自己的身份和可能的利益关系,便于监督利益倾向。每位利益冲突参会者要详尽列表,包括何种关系与何商业机构相关,备有明确文件供会议期间使用。遇到意料之外可能有利益冲突的问题,委员会领导及时处理解决,如不能决定时更改议程,待决定后再行讨论。 国际指南2000后,某些参会者感觉对有些很重要议题的讨论还不够充分,2005会议则增加了对有争议问题的讨论。其实
7、争议很难在一次会议上完全解决,但由于指南更改在即又必须尽可能在会上完成,会议首次采用了意见回馈方法,将任何的批评和建议交给会议,并准备在以后会议延续使用这种做法。由此可见,2005指南修订会议酝酿的过程是严肃而认真的。 制定一项指南决非是随意的文献引用或是一般经验的汇总,国际指南的制定方法和步骤是应该认真学习和借鉴的。自国际指南2000的制定时就注重了遵从科学循证的基本原则。2005会议首先提出300多个复苏相关问题,又划分为若干专题小组,就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的文献资料,通过文献的系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。会议就每项内容的重要性
8、、关注程度和存有争议的情况,分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。所有参会者均按国际会议规定的标准按步进行。 步骤1:陈述建议,对新指南提出新的建议,对现有的指南提供修改或删除的建议。 A:首先提出肯定或否定假设,表述对指南的推荐意见。 B:收集文献,详述查寻文献的原则,描述查寻的结果和文献来 源。 步骤2:逐篇评估文献质量。 A:确定文献证据水平,并分为8个证据水平(表1)。 B:严格评估每篇文献中的研究设计和方法,评价等级 分为5级(表 2)。 C:明确研究结果和统计学意义,是支持证据、不确定 还是相反意见(表 3)。 D:采用交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺 碘酮和难治性心室纤
9、颤室性心动过速(VFVT)使用血 管加压素是可行、安全和有效的评 价(表4)。 步骤3:确定推荐方案的临床循证等级。例如:除颤后应用胺碘酮以及难治性VFVT时,使用血管加压素作为a类推荐治疗方案(表5)。 步骤4 并列出引用和剔除文献目录。 步骤5 会议上专家们对每个建议方案进行认真、热烈的讨论,归纳汇总,对具有争议的专题再进行讨论,由ILCOR工作组作推荐治疗方案的会议总结,最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。基本生命支持 基本生命支持(BLS)仍是2005国际心肺复苏(CPR)指南中讨论和关注的重点。 BLs包含初级A,B,C,D的步骤与方法，看似简单，但经科学证实并非是易事，更不是
10、在操作上变化字母顺序的游戏。最基本教生方法的核心是因其简单而又必须悟宁，不能随意更改，无论对急救专业人员，还是参加教生的公众，标准如一。 1.气道开放与人工通气 1. 1抬颇一仰头法:早在50多年前此法便开始使用以帮助无意识患者开放气道。20世纪50年代末，PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的广泛使用，至今尚无任何证据提及需对此法予以更改，只是提示在头颈部有损害时应考虑使用托领法。 1. 2手指清除口腔异物:现有的指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤
11、的情况。 1. 3新的建议:如无头颈部损害，开放气道时应采用抬颊一仰头方法(b 类，证据水平3级)。如可见到液体、固体物阻塞无意识患者的气道，可采用手指清除法(不肯定，证据水平5级)。 1.4人工呼吸:口对口人工呼吸:最初缓慢吹气时间应达2s以上，并见胸部抬高(a类)，按压/通气时方法相同。为使吹气时间按近2s，可跌读1001,1002( a类)。口对弄或口对气道插管呼吸:方法同口对口人工呼吸(a类)。无氧源的球囊一面革通气:潮气量大致为10 ml/kg (700-1 000 ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上( a类)。携氧(吸氧浓度0.40,氧气流量从812 L/min到
12、30 L/min )球囊一面革通气:较小的潮气童为67 ml/kg(约400600 ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间1-2s(b类)。 1.5无人工通气的CPR:目前，尚无资料支持仅做按压的CPR较按压配合通气的CPR是同样有效的，故认为仅做按压的CPR并不是适宜的方法。只有当急教者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，但此法可由从未经过CPR培训者使用(b类)。无疑，因为已经证明按压配合通气的CPR可以增加复苏患者的存活率，因此，这种方法也是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的方法(a类)。2.胸外按压维持循环 2.1胸外按压的标准方法:胸外按压迫使
13、血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供应大脑和重要器官，直至自主循环恢复。因此，有节律、连续有效的胸外按压是至关重要的。按压的正确位置本身会影响到复苏的效果，通常手应放在胸骨下半部，简便的确定方法为两乳头间。按压幅度为4-5 cm,以可触及到颈或股动脉搏动为有效。 2. 2有效的CPR:保障CPR的有效性是复苏成功的关键，专家们更加强调不间断的心脏按压，因此间断按压(hand - off)和通气时未按压显得尤为重要。这里显然涉及两个问题:一是按压/通气比例;二是电除颤中分析心律与电击所占的按压时间。 指南2000中制定:心脏按压频率应为100次/min，无论单人或双人CPR，按压/通气比例均为1
14、5 : 20。2005会议上提出:用于人工通气(2次用16s)时间太长，实际操作中很难完成按压频率达100次/min的规定目标。新建议将按压/通气比例定为30 : 2，并认为其优于通气/按压比例2 : 30的顺序。事实上，按压/通气方式或通气/按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其看作连续的过程，首尾相继，差别意义不大，不会引起对下面BLS操作流程的误解。从研究的角度来看，每次通气占去4s时间，按压频率为100次/min，不同按压/通气顺序分析情况见表1。 2. 3 CPR辅助器械:阻力闷(ITD)和主动加压/负压(ACD)装王应用于复苏中可明显改善血流动力学指标，两种器械使用可
15、增加负压期的回心血流，增加相继加压时重要器官的血液供应。4项适宜的人类研究(证据水平1-2级，质童优秀)及动物研究认为，ACD+ITD的CPR较标准CPR可增加脉搏幅度，其自主循环恢复(ROSC)、入院存活率以及1h和24 h存活率均优于徒手CPR(I类)。3.电除颇的意义与进展 3.1电除颧的意义:成人发生心室纤颤(室颤)配合CPR行电除如可增加ROSC和出院存活率(a类，证据水平2,3,6)0应该在5 min内完成除颤。基于一个优秀等级，证据水平1和多个不同证据水平的临床研究，自动休外除颤(AED)可改善院前心脏碎死患者近期或远期的预后，而由于80%的患者难以在家中行公众实施的除如(PAD)方案，使其有效性受到了限制。 3.2电除勤的效率:1992年美国心脏协会(A HA)曾制定:在两次CPR间应连续3次电击，但这明显是基于单相波除颤，由于双相波应用而改变了除如的效率。Schneider等所进行的一项多中心、随机对照院前心搏骤停复苏患者150 J双相波与200360 J单相波除颇比较的研究，共入选115例患者，室如发生至首次除如时间9 min，见表2. Higgins等所进行的一项前瞻、随机、双盲、设对照的临床研究，比较了单相波和双
