2019年7月电大医疗保障原理与政策考试试题

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1、试卷代号 1125 座位号DJ 国家开放大学2019年春季学期期末统一考试 医疗保障原理与政策试题 2019年7月 I 1 I I I四1五1 t分1 得分1评卷人 一 选择题 每题3分 共21分 目前中国城镇职工医疗保险所采用的财务模式为 单选题 A 部分积累制B 完全积累制 C 现收现付制D 以上均不正确 2 下列哪些风险属千可保风险 A 纯粹风险 C 人身风险 3 医疗保险可以是下面哪些形式 A 自愿保险 C 商业保险 4 下列哪项属于除外责任 多选题 B 投机风险 D 责任风险 多选题 B 强制保险 D 社会保险 多选题 A 患有痴呆 精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险

2、 B 新加坡保健储蓄计划规定 住院病人可以使用保健储蓿支付的住院费为每日300 新元 医师查房费为50新元 C 我国的城镇职工基本医疗保险规定 各种不育不孕症和性功能障碍的医疗费用都 不予报销 D 我国的城镇职工基本医疗保险规定 对千非诊疗所必需的 诊疗效果有待进一步评 估及费用昂贵的大型诊疗设备 如丫刀 x刀 PET 超高速CT 眼科准分子激光治 疗仪等 社会医疗保险基金不予偿付 331 5 德国的医疗保险模式是 A 储蓄医疗保险 C 国家医疗保险 6 医疗保险基金具有以下哪些作用 A 增强抵御疾病经济风险的能力 单选题 B 社会医疗保险 D 商业医疗保险 多选题 B 尽晕避免疾病风险的发生

3、 C 保障社会成员基本医疗服务需要 D 降低医疗费用水平 7 以下哪些是医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法 A 选择低风险的人群作为被保险对象 B 采取措施对供方行为进行约束 C 确定医疗保险范围 D 由保险人和被保险人共同支付医疗费用 8 商业医疗保险系统运作所遵循的市场机制包括 多选题 A 价格机制B 供求机制 多选题 C 自律机制D 竞争机制 得分1评卷人 二 填空题 每空2分 共20分 9 通常处理纯粹风险的方法有以下几种 回避风险 防损与减损 和 10 年底国务院颁发了文件 提出在全国范围内进行城镇职工医疗保 险制度改革 11 医疗费用风险可分为 利用和费用的促进因素以及风险态度和

4、 选择因素四大类 12 社会医疗保险系统中政府的作用包括 以及 13 根据投保人的人数 商业保险公司开展的医疗保险业务可以分为 和 332 得分1评卷人 三 名词解释 每题5分 共20分 14 基本风险 15 逆选择 16 保险因子 17 总额预付 得分1评卷人 四 简答题 只选答2题 多答不给分 每题10分 共20分 18 试韶释为什么需要界定医疗保险范围 19 简述医疗保障资金的筹集方式 20 简述保险费测算的基本原则 21 简述什么是核保 商业保险为什么要核保 得分1评卷人 五 论述题 16分 22 试述不同医疗保险资金财务模式的作用及其利弊 333 试卷代号 1125 国家开放大学20

5、 1 9年春季学期期末统一考试 医疗保障原理与政策试题答案及评分标准 一 选择题 每题3分 共21分 l J 6 J C 2 ACD 7 ABCD 二 填空题 每空2分 共20分 9 自招风险转移风险 供参考 3 ARCD 8 ARD 4 ACD 5 B 10 1998 国务院关千建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 11 区疗服务需要因素决定利用和费用的倾向因素 12 筹资和分配规范各方行为 13 团体险个人险 三 名词解释 每题5分 共20分 2019年7月 14 基本风险是指由非个人的或至少是因个人难以阳止的因素所引起的 且通常带来较 大范围损失的不确定状态 15 不同特征的人群医疗费用风

6、险是不同的 如果医疗保险机构以一种的保险费率 向某人群提供一种臣疗保险计划时 则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高 者 称为逆选择 16 保险因子是用来衡量保险对臣疗费用影响程度的指标 即反映医药费用随补偿比变 化的一个敏感指标 保险因子FCR 的计算公式可以表示为 补偿比为R时的医疗费用是无 补偿 R O 时的F R 倍 17 总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模 技术 所服务人口数 等悄况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用 医疗机构则负责向被保险人群提供合同 中规定的医疗服务 如果医疗机构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额 则经济风 险山医院承担 334

7、四 简答题 只选答2题 多答不给分 每题10分 共20分 18 试解释为什么需要界定医疗保险范围 IO分 首先 医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的 只有确定了医疗 保险承担保障的风险范围 保费测算人员才能测算估计这些风险在人群中的分布和这些风险 发生后所造成的经济损失 从而计算出应该征集的保费额度 即保险的价格 3分 其次 医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的 明确的医疗保 险范围有助千保险人控制医疗费用 从而保证医疗保险基金收支平衡或收大于支 3分 再次 明确的医疗保险范围使保险人为被保险人提供经济补偿时有章可循 有据可依 从 而有助于医疗费用的使用

8、和补偿公正合理 保证医疗机构的信誉度 增加医疗保险机构的竞争 力 同时 医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现 也有助于增加保险人的竞争力 4分 19 简述医疗保障资金的筹集方式 10分 医疗保障资金的主要筹集方式包括征税 征费 预算基金帐户和自由筹资方式 2分 征税是指国家借助法律手段通过财政征收税款的形式强制筹集社会保障资金的一种筹资 方式 其中一部分用于社会医疗保障 2分 征费方式是指由雇主和雇员以缴费的形式筹集社会医疗保险资金的一种筹资方式 通常 只用于社会医疗保险筹资 2分 预算基金帐户方式是指通过强制性储蓄的形式筹集医疗保险资金的一种筹资方式 帐户 中资金及其利息的所有权属千被保障者

9、 2分 自由筹资方式是通过社会成员以及社会团体或组织的自愿缴纳来筹集医疗保障资金的一 种筹资形式 筹集到的资金通常用千非社会保障性的医疗保障项目 2分 20 简述保险费测算的基本原则 10分 保险费测算的基本原则如下 1 充分保障 保险的基本职能是提供经济补偿 保险人收取的保险费应能充分满足保险 机构履行赔付责任的需要 保障投保人的利益 2 收支平衡 保险机构与投保人之间存在着一种 赔偿给付与交纳相等 的原则 3 防损原则 保险费的确定要有利千促进投保人预防风险事故发生 而不是刺激他们设 法获得赔付 4 相对稳定与绝对变动 从短期看 保险费的收取水平应保持稳定 这会有利于经营 但随着社会经济

10、技术等的发展 风险会变化 保险费收取水平应适时地做出调整 335 5 经济可行性 制定保险费 不仅要考虑补偿损失的需要 还要考虑投保的负担能力 考 虑到保险费在经济上的可行性 每点2分 共10分 21 简述什么是核保 商业保险为什么要核保 10分 核保是保险人承保保险业务的首要工作 是保险人进行风险选择的过程 2分 核保由保险人本身或保险代理人负责完成 审查投保人和 或 被保险人的基本情况 健康 状况等 4分 保险人之所以要核保 其主要目的在于鉴别风险的优劣 以决定是否接受这项业务 或者 是否需要采取差别费率 这样就可以尽量保证保险人所承担的业务风险品质比较接近 防止被 保险人的逆向选择 从而

11、有利千稳健经营保险业务 4分 五 论述题 16分 22 试述不同医疗保险资金财务模式的作用及其利弊 医疗保险资金财务模式包括三类 现收现付制 完全积累制和部分积累制 1 现收现付制是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式 其特点是以支定收 以收 定支 现收现付制的优点包括 心收支关系简单清楚 管理方便 用目前在职劳动者缴纳的保险费支付当期所需要的医疗保险金 不存在资金贬值的风 险与资金保值增值的压力 保险费率可以随物价及工资的增长而及时调整 以减少因通货膨胀以及新病种的出现 新医疗技术的应用给医疗保险系统带来的风险 通过社会医疗保险的收入再分配职能体现了医疗服务分配的社会公平性与社会福利原 则

12、 每点1分 共4分 但是 现收现付制也存在一些局限性 包括 叩医疗保险费率调整问题 医疗费用的代际转移问题 代际之间的公平性问题 1分 2 完全积累制是一种以远期纵向收支平衡为原则的财务模式 其特点是强调长期平衡 在制度建立初期费率较高 但筹资见效快 在较长的时期内费率保持相对稳定 医疗保险基金 能够有积累 完全积累制的优点可以概括为 叩通过预提积累保险资金的方式将劳动者在业期间的部分收入以延期支付的形式为他们 336 今后在需要时提供医疗保障 增强了社会医疗保险的内在激励机制 可以在一定程度上减轻医疗费用的代际转移问题 可以形成预筹资金进入资本市场经营 使资金增值 基金的所有权明确 主要指个

13、人帐户 透明度较高 有利于监督和管理 每点1分 共4分 但也存在一些不足或局限 主要包括 也存在基金贬值风险 且固定的费率标准往往难以 适应经济发展和人们对医疗服务需求的变化 资金营运面临着较大的不确定性和风险 若 管理不善将会妨碍社会医疗保障目标的实现 个人资金积累方式缺乏在社会成员之间的横 向共济 降低了保险基金的利用效用 对于个人资金积累方式 如果单纯以纳费数额决定给 付数额 难以体现社会公平目标 对于无积累的国家而言 如以这种模式筹集医疗保险资 金 将承担偿还旧债与预筹新款的双重压力 这种筹资方式能否达到预期收支平衡 主要取 决于保险统计预测能否实现 3分 3 部分积累制包括两种不同的

14、形式 一是将一个较长的时期分为几个阶段 然后根据以收定支 略有节余的原则确定各个阶段 的费率水平 目标是保持医疗保险资金在一定时期内的收支平衡 其主要特点是可以根据医 疗保险支出的需求分阶段调整费率 既能满足一定时期内的医疗保险支出 又能在此时期内有 一定的资金积累 以抵御人口老龄化 通货膨胀以及一些不可预测的因素所带来的基金贬值风 险给医疗保险系统带来的支付危机 且费率与被保障者当期的经济承受能力相适应 又因时间 不长 面临的保值增值压力也不会很大 2分 二是将医疗保险资金分为两部分 分别采用不同的财务模式 即一部分资金采用现收现付 制 另一部分采用长期积累制 实际上是现收现付制和完全积累制的结合 将属千全体劳动者 的公共资金和属千个人私有的个人资金结合在一起 既可以发挥个人帐户的激励作用和积累 作用 又可通过社会共济分散风险 并在一定程度上弱化了资金贬值的风险 2分 337