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1、腹部应用解剖 腹部 abdomen 位于胸部和盆部之间 包括腹壁 腹腔 腹腔脏器和神经 血管等 由于存在于腹腔内的脏器种类和数量很多 加之大部分腹壁缺乏骨性保护 故腹部疾病发生率很高 在临床各科尤其是外科中占有重要地位 概述境界腹壁 abdominalwall 上界 是胸阔下口 即由剑突 肋弓 第11肋前端 第12肋下缘和第12胸椎围成 下界 是耻骨联合上缘 耻骨嵴 耻骨结节 腹股沟韧带 髂嵴至第5腰椎下缘的连线 两侧 以腋后线为界 以两侧腋后线的延长线为界 将赴比分为腹前外侧壁和腹后壁两部分 腹腔上为膈穹 下方的腹腔与盆腔无明显的分解 习惯上将骨盆上口作为腹腔 盆腔的分界 但小肠等腹腔脏器也
2、可突入盆腔 二 分区 九分法 四分法 七分法 在九区分法的基础上 将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区 即为左上腹部 左下腹部 上腹部 脐部 下腹部 右上腹部 右下腹部七区 腹部的主要脏器 在腹前外侧壁的投影随年龄 体位 体型 脏器功能状况的差异而变化 实质性脏器比较恒定 而空腔脏器变异较大 掌握好腹腔脏器的定位和体表投影对于临床诊断十分重要 腹腔脏器的体表投影 七分法 腹膜分为壁 脏两层 脏 壁两层腹膜间所围成的腔隙称腹膜腔peritonealcavity 以横结肠及其系膜为界 将腹膜腔分为结肠上 下两区 腹膜腔 腹部解剖内容 腹前外侧壁 腹膜和腹膜腔 结肠上 下区 腹膜后隙 腹前
3、外侧壁 内容 一 浅层结构二 深层结构三 腹股沟区 一 浅层结构 皮肤 薄而富有弹性 伸展性和移动性都相当大 故临床常选择为游离皮瓣的供皮区 浅筋膜 由脂肪及疏松结缔组织构成 在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅 深两层 浅层为Camper筋膜 脂肪层 深层为Scarpa筋膜 富有弹性纤维的膜样层 Scarpa s筋膜 在中线处附着于白线 向下于腹股沟韧带下附着于股部深筋膜 阔筋膜 并越过耻间联合继续向下至阴囊 与浅会阴筋膜 Colles筋膜 相连 腹部触诊 曲髋屈膝 以避免大腿阔筋膜对Scarpa s筋膜的牵拉而引起腹壁紧张尿外渗 尿道外伤时 尿液可从会阴浅隙渗入腹壁下部的深筋膜下隙 浅筋膜的脂肪层和
4、膜性层之间有浅血管 淋巴管和皮神经 浅动脉 腹前壁下半部有二条起自股动脉的浅动脉 较粗大 腹壁浅动脉旋髂浅动脉 浅静脉 腹前壁的浅静脉较丰富 彼此吻合成网 脐以上的浅静脉经汇入腋静脉 脐以下的浅静脉汇入大隐静脉 从而构成了上 下腔静脉系统之间的联系 脐区的浅静脉还与附脐静脉相吻合 构成门静脉系统与腔静脉系统间的交通 腹前外侧壁的浅静脉当上腔静脉或下腔静脉阻塞时 借脐部血管途径沟通部分血流 门静脉高压症时 血流可经脐周静脉网与体循环的静脉相交通 形成脐周静脉曲张 海蛇头 浅淋巴管 脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结 脐以下浅淋巴管注入腹股沟浅淋巴结 皮神经 第7 12胸神经前支 第1腰神经 腹前外侧壁
5、皮肤的感觉神经分布有明显的节段性 胸椎或脊髓胸段发生病变时 可根据腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位 第7肋间神经分布于剑突平面 第10肋间神经分布于脐平面 第1腰神经分布于腹股沟韧带的上方 二 深层结构 一 肌层 腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌 1 腹直肌abdominalrectusm 起点 耻骨联合和耻骨嵴止点 胸骨剑突和第5 7肋软骨作用 使脊柱前屈 在腹直肌表面包有腹直肌鞘 腹直肌鞘 构成 由腹外侧壁三层阔肌的腱膜构成 腹直肌鞘分为前 后二层 腹直肌鞘 腹直肌鞘前层 由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层愈合而成 腹直肌鞘前层 腹直肌鞘后层 由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜愈合而成 腹直肌
6、鞘后层 腹直肌鞘前层包被整个腹直肌 腹直肌鞘前层 腹直肌鞘后层在脐下4 5cm处缺如 而形成一凸向上方的弓形线称弓状线 弓状线 弓状线以下 三层阔肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹直肌鞘前层 弓状线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴 腹直肌鞘的前 后二层在腹直肌的外侧缘互相融合构成一半月形的凸向外侧的弧形称半月线 半月线 由两侧腹直肌鞘纤维腹前正中线上彼此交织而成 厚而坚韧 血管少 脐以上的白线宽约1cm 脐以下因两侧腹直肌相互靠近而逐渐变窄 腹白线 腹白线 2 腹外斜肌 肌纤维从外上斜向内下 在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜 腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同 腹外斜肌腱膜形成的主要结构 腹直肌鞘
7、前层 皮下环 腹股沟韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 腹外斜肌腱膜在耻骨结节的外上方形成三角形裂隙 即腹股沟管浅环 其上缘部分称内侧脚 附着于耻骨联合 其下缘部分称外侧脚 附着干耻骨结节 浅环的底为耻骨嵴 环的外上方有脚间纤维连系两脚 腹直肌鞘前层 皮下环 浅环 皮下环 浅环 内侧脚 外侧脚 脚间纤维 腹股沟韧带 腹股沟韧带腹外斜肌健膜下缘在骼前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成腹股沟韧带 腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方 并向外侧转折成为腔隙韧带 陷窝韧带 腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳上的部分 称耻骨梳韧带 Cooper韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 Cooper韧带 腔隙韧带 耻骨梳韧带 肌纤
8、维起自腹股沟韧带的外侧l 2 髂嵴及胸腰筋膜 斜向内上 至腹直肌的外侧缘处移行为健膜 3 腹内斜肌 腹横肌起自胸腰筋膜 髂嵴及腹股沟韧带的外侧1 3 自后向前 于腹直肌外侧缘处移行为腱膜 4 腹横肌 腹内斜肌 腹横肌及其腱膜形成的主要结构 腹直肌鞘 提睾肌 腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维 沿精索向下移行 成为菲薄的提睾肌 腹股沟镰 腹内斜肌与腹横肌二者下缘均呈弓状 在腹直肌外缘呈腱性融合 称腹股沟镰或联合腱 腹直肌鞘 腹股沟镰 联合腱 提睾肌 腹横肌深面的层次 腹横筋膜 腹膜外筋膜 腹横筋膜 腹膜外筋膜 腹膜壁层 贴于腹横肌深面 在腹上部较薄弱 接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密 在腹股沟
9、管深环处呈漏斗状突出 延续为精索内筋膜 腹横筋膜 为一疏松结缔组织层 在腹股沟区此层含脂肪较多 输精管 腹壁下动脉等均行于此层内 腹膜外手术入路 腹膜外筋膜 腹膜壁层 是腹前壁的最内层 思考题 阑尾切除术麦氏切口入腹 经过哪些层次可到达阑尾 腹膜隐窝 腹股沟内侧窝 腹股沟外侧窝 在腹股沟韧带上方 脐外侧壁的内 外侧 分别为腹股沟内 外侧窝 是腹前壁的薄弱部位 腹腔的内容物 可由此突出形成腹股沟疝 腹腔脏器经腹股沟内侧窝突出为腹股沟直疝 经腹股沟外侧窝突出为腹股沟斜疝 二 腹前壁的血管 神经 1 血管腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下五对肋间后动脉 肋下动脉及四对腰动脉 腹上部还有腹
10、壁上动脉 位于腹直肌及腹直肌鞘后层之间 腹下部有腹壁下动脉及旋髂深动脉 两者均起自髂外动脉 腹壁下动脉 是髂外动脉经过腹股沟韧带深面时发出的分支 腹壁下动脉的体表投影 腹股沟韧带中内1 3交点与脐的连线 故腹膜腔穿刺应在此线的外上方 以免损伤腹壁下动脉 腹股沟三角 Hessebach三角 直疝三角 周界 腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带内侧半 思考题 简述直疝三角的周界 临床意义 腹腔脏器经此直疝三角 腹壁下动脉内侧 突出为腹股沟直疝 2 腹前壁的神经第7 12胸神经前支髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经 髂腹下神经 由第12胸神经和第1腰神经前支构成 在腹内斜肌与腹横肌之间 行于髂前上棘内方约
11、2 5cm处穿过腹内斜肌 向内下方达腹外斜肌腱膜的深面 在浅环上方约2 5cm处穿过腹外斜肌腱膜 其前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤 髂腹股沟神经 来源于第1腰神经前支 在髂腹下神经下方一横指水平与其平行 进入腹股沟管行于精索外侧 出浅环后分布于阴囊前部的皮肤 三 腹股沟区 周界 下界 腹股沟韧带内侧界 腹直肌外侧缘上界 通过髂前上棘的水平线 1 腹股沟管 位置 位于腹股沟韧带内侧半上方 长约4 5cm 通过腹股沟管的内容 精索 男 子宫圆韧带 女 精索 皮下环 浅环 腹环 深环 腹股沟管有二口 位置 腹股沟管有四壁 前壁 腹内斜肌 腹外斜肌腱膜 后壁 腹股沟镰 腹横筋膜 上
12、壁 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带 下壁 思考 组成腹股沟管两环四壁的结构 2 腹股沟疝 凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者 称为疝 自腹股沟韧带上方脱出者 称为腹股沟疝 以腹壁下动脉为标志 脏器经腹壁下动脉的外侧 深环 突出者为斜疝 脏器经腹壁下动脉的内侧 直疝三角 突出者为直疝 胚胎早期睾丸位于腹后壁 脊柱两侧 腹膜后间隙内 睾丸下降与腹膜的关系 七个月达到腹股沟管内口 睾丸下降至腹股沟管腹环时 向前推顶腹膜壁层形成腹膜鞘突 睾丸出生前后进入阴囊 如果生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处 即为隐睾 睾丸降入阴囊以后 包绕睾丸表面的腹膜鞘突 形成睾丸固有鞘膜 鞘突的其余部分
13、则闭锁形成鞘韧带 睾丸下降后 如腹膜鞘突未闭 仍与腹膜腔相通 则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液 由于右侧睾丸下降慢于左侧 鞘韧带闭锁时间也较晚 故右侧斜疝多于左侧 腹膜腔 内容 一 腹膜腔的概念二 腹膜形成的结构三 腹膜间隙 腹膜 是由间皮和少量结缔组织构成的一层光滑浆膜 按覆盖的部位可分为壁腹膜和脏腹膜 壁腹膜 衬于腹 盆腔的内侧面和膈的下面脏腹膜 覆盖于腹 盆腔脏器的表面 脏 壁腹膜在一定部位相互延续 移行 构成一个潜在不规则的浆膜腔隙 称为腹膜腔 一 腹膜腔的概念 腹膜腔为壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙 内有少量 100 200ml 浆液 起润滑 减少脏器摩擦和防止粘连的作用 男性
14、腹膜腔是密闭的 女性腹膜腔间接通外界 经输卵管腹腔口 输卵管 子宫 阴道与外界相通 女性腹腔感染的机会较男性多 二 腹膜形成的结构 网膜 系膜 韧带 皱襞 陷窝 陷凹 一 网膜omentum 与胃大 小弯相连的双层腹膜 有 小网膜 大网膜 1 大网膜greateromentum 为连与胃大弯和十二指肠起始部至横结肠之间的腹膜 形似围裙覆盖在空 回肠和横结肠的前面 左缘与胃脾韧带相连续 胃结肠韧带 自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带 内含胃网膜左 右血管 胃网膜左 右淋巴结等 2 小网膜lesseromentum 为从肝门连至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜 又分为 肝
15、胃韧带 肝十二指肠韧带 肝胃韧带 位于左侧 内含胃左 右血管 胃左 右淋巴结和神经等 肝十二指肠韧带 位于小网膜右侧份 内有出入肝门的三个重要管道 即 右前方的胆总管 左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉 压迫肝十二指肠韧带 可减少肝脏的出血 3 网膜孔和网膜囊 网膜孔 位于小网膜游离缘后方 可容1 2指 经网膜孔可进入胃后面的网膜囊 网膜孔是网膜囊与腹腔之间的唯一通道 网膜囊omentalbursa 又称小腹膜腔 位置 位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙 网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔 周界 上界 肝尾叶和膈下面的腹膜 下界 大网膜前 后层的愈着处 前壁 小网膜 胃后壁的腹膜
16、和胃结肠韧带 后壁 横结肠及其系膜以及覆盖胰 左肾 左肾上腺等处的腹膜 左侧界 脾 胃脾韧带 脾肾韧带 右侧界 借网膜孔通腹膜腔的其余部分 临床意义 网膜囊位置较深 胃后壁穿孔或某些炎症导至网膜囊内积液 早期常局限在囊内 给诊断带来一定困难 胆道手术后 网膜孔放置引流 预防网膜囊积液 二 系膜mesentery 与肠相连的双层腹膜 将肠管连于腹后壁 内有出入肠管的血管 神经及淋巴结等 主要的系膜有 肠系膜阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜 肠系膜mesentery 将空 回肠连于腹后壁的双层腹膜结构 肠系膜根 附于腹后壁的肠系膜部分 长约15cm 从第二腰椎左侧至右骶髂关节前方 三 韧带ligament 为腹膜反折处形成的腹膜皱襞 多数为双层 韧带对脏器有一定的固定作用 肝的韧带胃的韧带脾的韧带 四 皱襞 隐窝和陷凹 腹膜皱襞是脏器之间或脏器于腹壁之间抚摸形成的隆起 在腹膜皱襞之间形成的凹陷称隐窝 较大的隐窝称陷凹 1 腹后壁的腹膜皱襞和隐窝 在胃后方 十二指肠 盲肠和乙状结肠系膜附近有较多的皱襞和隐窝 这是内疝的好发部位 肝肾隐窝 位于肝右叶下方和右肾之间 仰卧位时腹腔最低的部位 为渗出
