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1、台湾地区老人医疗与照护问题及其因应对策 杨文山中央研究院中山人文社会科学研究所 壹、前言台湾地区已进入了流行病学转型的第三阶段，即老年与慢性疾病等死亡因已逐渐成为影响未来平均余命的主要原因 (Yang and Knobel, 1999)。随之而来的将是六十五岁人口的大量增加，进而影响台湾地区的人口结构与组成。毫无疑问地，未来台湾地区的人口六十五岁以上的老年人将占有相当重要的比例 (陈宽政，王德睦，陈文玲，1986)，而此比例的重要性也逐年增加 (王德睦，1992)。所以在全民健康保险实施后，未来的医疗政策，以及社会安全政策的制定，均必须优先考虑到老年人口绝对数目的增加、老年人口性别、年龄的组成
2、，并对老年人口的健康状况做通盘的了解，而做出因应的政策和方案。为要回答上述的问题，对于老年男、女人口的平均余命，以及老年人口的健康状况，及其是否能够独立生活，或者必须依赖他人生活等均需做进一步的评估以及估算。 对于老年人口的平均余命，疾病以及残障状况的长期变迁，以目前而言，有三种较为流行的学理根据。而这些理论均有不同的生物背景以及数据指数，做为理论的重要依附。第一种理论称之为疾病压缩观点 (Fries,1980,1989)，认为近世以来死亡率的降低，随之而来的是罹病率以及残障率的降低。疾病压缩理论可以说是一种对于平均余命的增加，老年人口的增长，持比较乐观的看法，因为此理论以为各年龄层死亡率的降
3、低，不仅增加了寿命，而同时个人免于疾病和残障的机率也将同时减少。因此，Fries 认为死亡率有一种直角化的趋向 (rectangular)即是大部份的人都会存活的生命的极限，大约是八十五岁，而死于自然原因。 第二种观点，称之为精神疾病、慢性病以及残障扩大流行理论。此一理论与疾病压缩观点相较，则持较为悲观的看法 (Gruenberh,1977; Kramer,1980) 。按照此一理论，近年来死亡率的降低，祇是医学介入，以及抗生素大量使用的结果，虽然一般人口的平均余命延长，但是其结果仅是更多的残障以及长期慢性病人口增加而已！所以死亡率的降低，平均余命的增加，并没有带来较高的生活品质，反而因为老年
4、人口的增加和体质衰弱，残障人口的绝对人数增加，而使社会整体生活品质下降。 最后一种理论，称之为动态均衡( dynamic equilibrium ) 学说 (Manton,1982) ，立基于以上二种学理之间，而持较为平衡的说法，认为死亡率的降低是由于医学技术的进步，而较能控制过去认为一些比较严重的疾病。所以，平均寿命的延长，死亡率降低，但由于残障以及疾病发生率降低的脚步较为迟缓，所造成的结果，将是部份的人口，在一生中将会生活在某种疾病和残障的状态中。如果此一学理正确，年龄别的衰残以及罹病率将不会随着死亡率降低，但其盛形率也不会如扩大理论所预测的来的多。 上述三种理论的铺陈，一方面可以说明老人
5、身体状况是否因死亡率的降低有所改变，提出了相当不同的看法，另外也说明了，平均余命的增加，而身体功能是否也随之改进，而有更佳的生活品质，提出了质疑。所以 Manton (1990) 就指出高龄人口身体状况的改变，会因为较高的罹病盛行率而有所不同。因此，如何检视在不同年龄阶段，尤其是某些年岁以上的人口，其平均余命，不同身体功能的可能状况，成了一项相当值得研究的议题 (Manton 和 Stallard，1990)。 世界卫生组织 (WHO，1984) 以生命表的存活曲线概念，所发展的某一世代 (cohort) 免于罹病以及残障机率和其曲线所引伸的健康状况，是其中一项相当重要的概念发展。而这些生命表
6、中的死亡、罹病以及残障机率不仅提供了一项估算的依据，并且同时也展示了老化生物机制对死亡、罹病和残障机率的影响程度。 所以如何同时评估一个世代人口的身体健康状况，又同时涉及死亡、罹病以及残障机率的可能性，及不同结果对平均余命的影响激发了许多研究。所以近年来对于老年人口的健康状况的评估，已经累积了相当多重要的文献及经验模型。一般而言，许多学者均采用健康的平均余命，或活跃的平均余命 (active life expectancy 缩写为ALE) 概念来做为计算和估计老年人口生活品质的一项重要指针。所谓健康的平均余命 (ALE) 简单的定义为身体健康不需依赖他人的期望平均年数可以做为老年人口的生活品质
7、指针。因为此一估算所得之年数不仅为老年人口在不同年龄时的存活年数，而且此一年数之期间范围也可做为评估此一人口在此一期间可能花在独立自主生活，或是依赖他人生活的平均年数。所以此一生活指针所提供的数据估算，不仅可以提供一个社会中个人人生历程中的生活计划，而且也可以在社会层面，提供家居照顾，健康医疗以及社会服务的重要政策指针之依据。 健康平均余命 (ALE) 的研究，萦萦大者包含了一系列在美国不同地点，如波士顿 (Katz et. al.,1983)，以及全国 ( Colvez et. al.，1981；Crimmins，Saito 和Lngegneri，1989)，加拿大 (Colverz and
8、 Blanchet，1983；Wilkins 和 Adams，1983) ，英国和威尔斯地区 (Bebbington，1988) 所做的跨年度回朔性研究，以及在美国由 Rogers，Rogers 和 Brelanger (1989) 所做的回朔性和预测的研究；国内则有陈宽政，陈昭荣 (1993)，涂肇庆，陈宽政，王德睦 (1994) 和 Tu 和 Chen (1994)所完成的系列研究。 Katz et al.(1983) 的研究发现波士顿一地老人健康的平均余命随年龄的增加而降低。在六十五岁到六十九岁间，健康的平均余命为十岁，此一在七十到七十四岁间减为8.1岁，但是到了八十五岁以上则减为2.9
9、岁。同时在六十五岁到六十九岁间有61%的人可以独立自主生活，但是在七十到七十四岁间，则为57%，而到八十五岁时，则仅有40%左右的老人可以独立自主不依赖他人生活。此一研究同时发现虽然女性活的较男性长，但其健康的平均余命与男性几乎相同。 Bebbington (1988) 英国和威尔斯地区的资料研究发现在六十五岁时女性可以存活17.5岁，但其中大约有8.9年是免于残障；同样地，男性六十五岁时可以存活13.4岁，但其中仅有7.7年是免于残障。虽然女性活的较男性长，而且较多年岁是免于残障之苦，但由于女性活的较长，所以高龄女性在比例上有较长时间是活在残障状况中。Bebbington 的此项研究成果与在
10、加拿大、法国所做的研究大致相仿。 陈宽政，涂肇庆，王德睦 (1994) 和 Tu 和 Chen (1994) 所做的系列研究中，以老人生活状况调查以及人力资源应用调查所得之资料所做的估计发现，从1986到1991年间，就总平均余命而言，男性健康的平均余命在六十五岁增加了3.1岁；而总平均余命则仅增加了2.1岁；同时六十五岁的残障余命则减少了1岁。在六十五岁时女性的数据大致与男性相似，就总平均余命而言，女性增加了2.5岁；健康的平均余命，则增加了2.4岁；可是女性在六十五岁时的残障余命不减反增，成为6.3岁，增加了0.9岁左右。这些结果，根据陈宽政，涂肇庆以及王德睦(1994)的解释，认为台湾地
11、区的老年人口不分性别平均存活在残障状况下的年数显著下降，但是寿命延长与残障减少却使愈来愈多的老年人生活在罹患慢性疾病却不致残的状况下，产生老年人口疾病扩张的结果。 这些研究的成果均指出随时间的变迁，老年人口平均余命的增加，疾病、残障与死亡三条曲线间的关系也愈趋复杂，如何使用不同资料，以及不同统计模型与数学方法，求得更正确现实状况更加相近似的结果，相形之下也就显得愈加重要，值得做进一步的探究。贰、研究方法一个人口中，全体居民的身体状况及健康情形，不仅受到外在社会物质环境与生活品质的影响，而且也受到群体中个人内在生物机制的左右 (Manton，1989)。所以如何将错纵复杂的死亡、罹病以及残障现象
12、，及其之间可能产生的互动关系做一整体的观察及厘清，并进而发展理论经验模型，成了一项相当困难的课题。其中所牵涉到的问题，可能会影响到理论及估计的效度，大略有两个重要的论点。 第一是资料搜集与数据质量的问题。虽然死亡资料在大部份地区及国家都保持相当完整，并保持相当高的准确度，但是罹病率以及残障率的资料在不同国家及不同地区，则因为定义不同，以及收集方式不同，而采用不同的估计方式。例如，Katz et al.(1983) 对健康平均余命的估算，则延用日常活动指针 (ADL) 所发展出来的测量工具做为估算的依据。其它一系列在美国及加拿大的研究中(Colvez et al，1981；Colverz and
13、 Blanchet，1983；Wilkins 和 Adams，1983；Crimmins，Saito 和 Ingegneri，1989) 则使用了国民健康调查中所定义短期和长期残障盛行率做为估算的依据。台湾地区的研究则使用了不同资料而发展出对工作中人口以及六十五岁以上人口残障的测量工具(陈宽政，涂肇庆，王德睦，1994；Tu and Chen 1994)。这些研究中的资料是否为人口中罹病或残障盛行率(prevalence rate) 或者为发生率 (incidence rate) 也会对健康或残障的平均余命产生偏误的高估或低估效果。 第二个所涉及的问题是资料收集的期间，以及资料是否为长时间追踪
14、资料。由于残障与罹病之间并非一停止 (end state) 的过程，而是来回移动的状态，因此如何将死亡，是否罹病，与残障之间交互作用的关系纳入理论模型，暨以求得最佳估计值 (Manton 和 Stallard，1984；Rogers，Rogers 和 Belanger，1989)成为研究健康平均余命的最佳选择。 理想上，多重生命表 (multistate life table) 模型最适合使用来估算健康的平均余命 (active life expectancy)，因为它能考虑生命表人口在不同状态间的来回移动，例如从独立(自主)状态转变为依赖（残障）状态，而又回到独立状态的情形。使用此种模型能产
15、生最接近实际状况的分析结果 (Rogers，Rogers and Belanger，1990)，遗憾的是这个模型需要大型长期的资料，而目前台湾并未收集这样的资料，祇能就盛行率生命表 (occurrence rate life table) 以及多递减生命表 (multiple decrement life table) 予以考量。虽然我们了解盛行率模型可区分从依赖状态回复到自主状态的情形，但以盛行率做为投入变项，长期而言对老年人口的观察值易致悲观的偏误 (Rogers，Rogers and Belanger，1990)，且有低估台湾地区残障平均余命的可能。本文使用多递减生命表的方法，以1980
16、到1992年间年龄性别罹病率、残障与死亡率为基础资料 (Manton 和 Stallard，1984；Schooner，1988)，分析估算各种生命表函数。这个方法的优点是资料容易收集，计算简便，可以取得期间指针。我们也同意多递减生命表可能忽略从依赖状态回复到自主状态的情形，而低估实际健康的平均余命，但是本研究主要的目的在于测量健康的平均余命之变化情形，因此使用一致的方法来进行比较应比是否低估更为重要。递减生命表数学模型计算健康与残障之平均余命，所需的经验资料仅为各年龄别的罹病率以及残障率，即可估算健康以及残障的平均余命。使用此一类型经验资料的缺点在于可能对残障平均余命产生偏误的低估情形；但是，由于盛行率的资料较不易收集，所以此模型以及资料所提供的估算数据是某一期间的健康以及残障平均余命的平均年数。所以若资料的收集具一致性 (consisten
