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1、 射频技术在疼痛中的应用昆明市延安医院段玉生 1 一 射频治疗疼痛的机理1 射频热凝治疗仪包括振荡器 温控仪 刺激器 毁损针四部份 2 工作原理 热凝治疗仪产生的射频电流由电极针经神经组织构成回路产生热量 通过毁损病灶和靶点达到治疗目的 电极针内装有热传感器 可测出被毁损区组织的温度 同时将温度传给自动控制系统 当温度和时间达到预定的参数 电源即自动断开 射频仪还可以产生刺激方波 用来定位 确定电极的位置 医生通过调节发出电流量的大小与持续时间的长短 以控制针尖加热的温度 时间 起到控制毁损大小的作用 当温度固定时 所用射频套针裸露针尖大小或针直径的大小与损伤范围的直径成正比 2 电压越低 获
2、得感觉刺激越强 表面电极距神经越近 一般认为 最适当的神经毁损距离是3mm以内 电压增加到2v才感觉到痛刺激则电极可能距神经1cm以上 低频率的电流会刺激运动神经诱发肌肉搐动 或者2Hz频率2V电压仍无肌肉运动 则可推测针尖附近3cm以内无运动神经经过 此时 加热毁损感觉神经治疗疼痛 不会伤及运动神经 射频议产生的射频电流从电极尖端流向体表 弥散电极 温差电极与弥散电极之间构成射频毁损的电回路 弥散电极必须大于15cm2 与身体有良好的接触 治疗中才能避免烧伤皮肤 3 两种常用射频治疗仪器 西安灭菌消毒设备制造公司 国产 4 两种常用射频仪器 进口 5 二 射频温控的动物研究将新西兰大白兔26
3、只 体重2 2 5kg 采取颅中窝开颅 经颅底暴露三叉神经节 直视下行射频热凝方法 结果 1 60 65oC组 加热无气泡溢出和组织沸腾现象 电极针无结痂 神经外形完整 撤除电极顺利 6 电镜下 图2 5 60oC 30s神经元呈固缩改变 与周围被膜有间隙 7 图2 6 60oC 30s神经纤维散在变性 红染 8 图2 7 65oC 30s与60oC相同 差别不大 可见纤维散在变性 呈小灶状红染 9 70oC 80oC组置入电极热凝后 加热有不同程度的气泡溢出和组织沸腾现象 70oC组30s加热尚无明显变化 无明显结痂 撤除电极顺利 1分钟热凝则出现轻微组织沸腾现象 电极与神经节有轻微粘连 8
4、0oC组则出现明显的组织结痂和沸腾现象 电极针与神经节有粘连 需仔细分离 10 电镜下 图2 9 70oC 30s神经元损伤 固缩 神经纤维小灶样变性 淡红染 呈均质状 11 80oC组 神经组织毁损严重 12 图2 11 80oC 60s神经元坏死消失 13 60oC时较小的感觉痛温觉的A 和C纤维传导被阻滞 70C 75oC时 这些神经纤维被破坏 但传导触觉的A A 纤维的功能被保存 这样在调温射频治疗后 病人既能缓解疼痛又能保留触觉 高于85oC则无选择地破坏所有的神经纤维 14 2 决定射频有效和持久性的因素包括 1 神经纤维与电极的距离 距离越大 损伤越小 2 神经根与神经节的大小
5、3 有无脊液或血流是否丰富 因液体可作为绝缘体和散热体 可带走热能 但也有认为脊液可使热损更均匀 毁损效果更好 4 有无硬脊膜起绝缘作用 5 毁损的时间 15 射頻損毀温度 損毀温度与半径增加成反比損毀温度 45 C即可造成神经损毁少部分的神经损毁是可逆的 75 C 40 C 60 C 套管针 温差电偶电极 绝缘部分 套管针裸端 16 三 射频镇痛治疗模式1 标准射频毁损 也称为连继射频模式 产生高温效应 作用点与连续射频的以针尖裸露侧方为主 平行走向 17 2 脉冲射频模式 射频以间断发出脉冲式电流传导在针尖前方 有主张脉冲射频的针尖与神经平向的关系应改为垂直 脉冲射频电流在神径组织附近形成
6、高电压 但电极尖端温度不超过42oC 因此脉冲射频的能量传递不会破坏运动神经功能 Kleef等发现40oC的的频与67oC的射频同样有效 温度大于45oC时可引起神经传导阻滞治疗慢性疼痛 运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应 术后不会出现感觉减退 酸痛和灼痛 更不会损伤运动经 18 3 双极射频 电流同时在两点的单极射频针之间加热 产生一个成单极射频损毁范围大得多的线性毁损区 两电极的距离不超过射频套管针直径的五倍 病人体表不需放置另外的体表电极板 通过射频转换器上的转换接头 连接两根相同型号的相同长度和相同裸露作用针尖的射频电极针可施行双极射频治疗 4 最早设计有弯针围绕椎间
7、盘外面毁损椎窦神经 后来有直针进入髓核热凝 加热后椎间盘髓核的胶原酶因发热变性而缩小体积 使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛 19 射频治疗属于介入治疗 需精确定位 必须熟悉解剖学 疼痛通路和预期效果要有全面的认识 可借助C臂引导穿刺针 1 危险性小 可经皮穿刺操作 用于门诊病人 2 毁损的温度 范围和程度可精确选择和控制 3 可在电刺激和电阻监测下进行神经定位 4 可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作 5 交感神经毁损不出现明显低血压 腰交感神经毁损不出现尿失禁 6 治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低 7 死亡率和并发症低 8 射频治疗虽有复发 复发时再重复射频治疗效果不受影响 四 射频技术在
8、镇痛治疗中的应用特点 20 1 三叉神经周围分支和半月神经节毁损 也可行脉冲调节射频治疗三叉神经痛 玩固性头面疼痛 五 适应症 21 2 颈 胸 腰椎小关节经毁损 脊神经后支毁损或脉冲调节射频治疗玩固性枕 颈 肩 背 腰腿痛 22 3 腰 胸 颈 星状神经节 交感神经节毁损 治疗头 臂 手 腹胸壁 会阴和下肢特动性血管疼痛 紫绀性缺血疼痛 烧灼样交感疼痛 23 4 颈椎 胸椎 腰椎 骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头 枕 颈 手 胸 下肢玩固性疼痛或癌性疼痛 24 5 颞神经 枕 肋间 尺 桡 指 股 闭孔 胫腓神经和坐骨神经等外周神经 射频毁损各种神经支配区的恶性疼痛 6 蝶腭神经节射
9、频热凝毁损治疗偏头痛和博动性头痛 7 椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛 颈肩痛 颈性头痛 颈性头晕和交感紊乱症状 以及手臂痛和腰腿痛 8 肿瘤射频热凝治疗肿瘤浸润性或压迫性疼痛 9 肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合症或神经卡压性疼痛 包括 枕 颈 臂 肩 背 腹 腰 骶 腿和足部疼痛 25 应用解剖 蝶腭神经节是由交感神经纤维和副交感神经纤维组成的自主神经节 位于翼腭窝与上颌神经毗邻 26 舌咽神经射频示意图 27 脊神经后支 28 29 1 头面部疼痛中博动性头痛施行蝶腭神经消融和三叉神经第一支温控射频 2 颈源性头痛做枕大 枕小神经或C2 C3脊神经的射频毁损 3 头皮末稍神经瘤局
10、部射频消融均取得良好镇痛效果 4 射频消融脊神经后支治疗小关节综合症 射频消融脊神经后根节治疗相应支配区域或肢体的恶性疼痛或骶尾 肛门区疼痛 六 射频技术在镇痛治疗中的研究进展 30 5 慢性疼痛中50 左右伴有肌筋膜疼痛 用射频消融替代小针刀和银质针 特别是松解颈部斜角肌治疗卡压性臂丛神经疼痛 松解梨状肌治疗卡压性坐骨神经痛取得良好的效果 6 晚期癌痛 全身性疼痛或骨转移可经鼻蝶窦穿刺脑下垂体消融镇痛效果好 有效达100 优良达75 但远期效果不稳定 31 7 椎间盘射频治疗常用方法 靶点消融 盘内减压 盘内加热 IDET 缓解盘源性腰痛 所谓纤维环成形术 同时破坏环内的超敏神经末稍 射频消
11、融髓核内 利用双极射频产生的能量 将射频刀头与组织间的电解质转化为等离子体的离子蒸气层 在椎间盘内切开多个槽道 缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激 也称为等离子消融 32 七 射频镇痛治疗的注意事项1 治疗前提 a 局限性疼痛 诊断性阻滞有效者 b 明确疼痛来源于局部原因 如脊椎小关节 椎间盘 肌筋膜 肿瘤和其他病变引起所在神经支配区域的疼痛 c 慢性疼痛经非创伤保守治疗无效者 对药物治疗不能产生良好疗效 d 疼痛己影响正常生活或工作 e 接受了全部治疗计划而效果不佳 要求射频治疗 f 没有穿刺治疗的禁忌症和凝血障碍 治疗合作者 33 2 装起搏器的患者 射频中可能会发生心跳停止 装了脊髓刺激患者需要预防在颈部射频操作时 电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊髓神经索 3 射频毁损时 权衡患者情况 以预防严主并发症的发生 如 老年人血流动力学不稳 行后根节射频治疗可能会因局部血流的改变而影响临近脊髓的氧供而出现射频部位对侧的不全麻痹 应列为相对禁忌 34 谢谢 35
