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1、PCI围手术期的药物抗栓治疗 急性血栓 亚急性支架内血栓 迟发性支架血栓 不良大血管事件 MACE 其它血栓事件 所有动脉床 24小时发生率 0 6 1 4周内发生率 0 5 5 7 1 4周 1年 4 2 1年的发生率 15 8 3 终生 PCI围手术期的血栓发生率 近期预防 长期预防 1 MakK Hetal JAmCollCardiol 1996 27 494 503 2 LiistroFetal Heart2001 86 2623 SteinhublSetal Circulation 1999 100 18 suppl I 380 PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险 1 Ma
2、kK Hetal JAmCollCardiol 1996 27 494 5032 SteinhublSetal Circulation 1999 100 18 suppl I 380 Abstract1993 支架植入的并发症 动脉粥样血栓形成性疾病的并发症 支架植入血栓形成机制 支架植入术可引起血管内膜损伤 促进血小板激活和聚集 导致围术期支架内血栓形成 HoffmannRetal Circulation 1996 94 1247 1254 致血栓原性材料设计表面覆盖层辅助治疗药物 药物 放射 相关因素形态测定异常 支架膨胀 不均匀 形态学异常 支架分解 不完全性融合 血栓 组织推出 血管机
3、械性损伤抗血栓治疗 生物适应性 多支架 冠脉血流 患者 斑块因素靶血管管径大小 病变长度ACS 不稳定心绞痛斑块特征局部血小板聚集活性左室射血分数 工艺改进 患者 病变血管的选择药物治疗 优化操作技术 栓子保护 支架血栓的多种危险因素 Circulation 2003 108 2 5 血小板聚集成血栓 血小板 内皮细胞 血小板粘附到内皮下组织 血小板血栓形成 血流中的正常血小板 血小板粘附到损伤内皮并被激活 血小板粘附和聚集过程 内皮下组织 FergusonJJ ThePhysiologyofNormalPlateletFunction In FergusonJJ ChronosN Harri
4、ngtonRA Eds AntiplateletTherapyinClinicalPractice London Martinunitz 2000 pp 15 35 术中抗凝治疗 抗血小板药物 ASA 所有耐受的患者 术前即开始应用 氯吡格雷 所有支架植入的患者及许多其他患者 GPIIb IIIa拮抗剂60 65 来自研究机构的差异 阿昔单抗埃替巴肽替罗非班 去年为55 PCI围手术期的药物治疗 一 口服抗血小板治疗 目前常用的口服抗血小板药物有 阿司匹林噻氯匹定 抵克力得 氯吡格雷西洛他唑 阿司匹林 ASA 是世界上应用最多的抗血小板药物主要作用于血小板环氧化酶 抑制作用不可逆转 阿司匹林可
5、以减少PCI后缺血并发症的发生已经长期口服阿司匹林的患者 在实施PCI之前应当口服100 300mg没有长期口服阿司匹林的患者 应当在实施PCI之前至少2小时 最好24小时口服阿司匹林300mg 阿司匹林 ASA PCI术后没有阿司匹林抵抗 过敏或增加出血危险性的患者 应当给予300mg 日置入金属裸支架者 阿司匹林300mg 日1 3个月 随后 100mg 日 长期维持置入药物洗脱支架者 阿司匹林300mg 日3个月 之后 100mg 日 长期维持有阿司匹林禁忌症的患者 可用氯吡格雷替代 二 噻氯匹定 抵克力得 二磷酸腺苷 ADP 受体拮抗剂术前48 72小时服用250mg bid 术后2周
6、改为250mg qd 裸支架维持4周 药物支架维持 噻氯匹定副作用明显多于氯吡格雷 可诱发严重的白细胞减少 发生率约1 血小板减少性紫癜极少见 发生率0 03 但常可致命 故目前优先应用氯吡格雷 如果应用噻氯匹定 需定期复查血常规 三 氯吡格雷 二磷酸腺苷 ADP 受体拮抗剂 为抵克力得替代产品 实行PCI术前最好1天 至少6小时 应当给予氯吡格雷负荷量300mg 金属裸支架术后氯吡格雷75mgqd 1 3个月 药物洗脱支架置入后最少3 6个月 在没有高危出血危险的患者 最好12个月 PCI前给予Clopidogrel300mg预先治疗 可有效降低围手术期终点事件的发生率 最近研究提示 对于P
7、CI术后抗血栓治疗 Clopidogrel600mg也是安全 有效的 1 尤其是需行紧急PCI手术 应用Clopidogrel时间 PCI前6h 的高危患者 建议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600mg 2 1 CatheterCardiovascInterv2002 55 4 436 412 PopmaJJ Chest2004 126 3s 576s 599s 负荷剂量用600mg或300mg 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 氯吡格雷阻断血小板ADP受体 ADP ADP 纤维蛋白原结合位点 氯吡格雷 氯吡格雷 10 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板
8、 ASA 150 325mg ifnoASAwithinprior24hours asloadingdose Patientsreceivedhepariniftheyreceivedafibrinspecificthrombolytic AllpatientsreceivedASA75 162mg dayplusotherstandardcare 给予研究药物直至行动脉造影 2 8天 或出院 至多8天 n 1752 n 1739 溶栓 肝素和ASA 氯吡格雷300mg负荷剂量 75mg每日一片 安慰剂 随机 双盲 随机 安慰剂对照 国际多中心研究18 75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者
9、临床随访直至第30天 主要终点 血管造影发现动脉闭塞 TIMI血流分级 TFG 0 1级 或动脉造影前发生死亡 心梗次要终点 动脉造影 TFG0 1 30天时的临床事件 心血管死亡 再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发 主要安全性终点 TIMI严重出血 次要安全性终点 TIMI轻微出血 颅内出血 SabatineMS etal NEnglJmed 2005 352 3 491例发病 12小时的STEMI患者 STEMIClinicalTrial CLARITY CLAERITY 氯吡格雷降低30天临床事件达20 OddsRatioReduction ORR 在心血管死亡 再梗或导致紧急血运重建
10、的缺血复发方面的比数比 时间 天 临床终点发生率 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 安慰剂 氯吡格雷 SabatineMS etal NEnglJmed 2005 352 CLARITY主要终点 氯吡格雷改善冠脉再灌注 15 0 21 7 0 5 10 15 20 25 安慰剂 氯吡格雷 P 0 00000036 OR0 64 95 CI0 53 0 76 1 0 0 4 0 6 0 8 1 2 1 6 氯吡格雷更佳 安慰剂更佳 n 1 752 n 1 739 36 OR降低 动脉闭塞或死亡或心梗 SabatineMS etal NEnglJmed 2005 352 N
11、S 7 9 9 1 TIMI严重出血 CLARITY 令人振奋的安全性结果即使在手术 CABG 患者中氯吡格雷75mg并不增加出血的风险 NS 7 2 7 5 行CABG者 行CABG5天内给予研究药物 0 9 1 7 0 7 0 5 1 1 安慰剂 NS NS NS NS NS P值 1 9 1 6 0 5 1 0 1 3 氯吡格雷 TIMI轻微出血 Hgb 3 5g dL 颅内出血 30期间出血 TIMI轻微出血 TIMI严重出血 Hgb 5g dLorICH 动脉造影期间 结果 SabatineMS etal NEnglJmed 2005 352 PCI CURE 研究设计 Open l
12、abeltherapycouldincludeADP receptorantagonistincombinationwithASA StandardtherapyalwaysincludedASA andcouldalsoincludeheparin LMWH GPIIb IIIainhibitorspost randomization beta blockers ACEinhibitors lipid loweringagents and orothertherapiesorinterventions e g PTCA CABG atphysician sdiscretion LMWH lo
13、w molecular weightheparin GP glycoprotein PTCA percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty CABG coronaryarterybypassgraft TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001 PCI 12月 12月 波立维75mgod 标准治疗 n 1313 安慰剂1粒od 标准治疗 n 1345 PCI 经皮冠状动脉介入手术 30天 30天 开放治疗 2 4周 在随机化CURE试验接受PCI术的患者亚组 n 2658 中 30天累积终点事件发生率氯吡格雷组明显降
14、低 4 5 vs 6 4 P 0 03 RRR 30 约25 患者被允许应用GPIIb IIIa阻滞剂 PCI CURE 30天结果 死亡 心梗 紧急靶血管重建联合终点 Mentaetal Lancet2001 358 527 33 PCI CURE 结论 在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中 对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言 从随机分组至随访结束 波立维治疗能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低31 p 0 002 从PCI至随访结束 长期使用 波立维能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25 p 0 047 至12个月 TheCUREInvestigat
15、ors LancetAugust2001 对需要行PCI的急性冠脉综合征患者 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上应用波立维 能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处 PCI CURE 临床意义 PCI CURE试验证实了以下处理的益处 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上早期 PCI之前 开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死患者 在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上长期 给予波立维证实在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE和PCI CURE的结果均提示 不论处理策略和治疗计划的差异 对所有适合的不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死患者 均应尽早
16、开始波立维治疗 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001TheCUREInvestigators LancetAugust2001 至12个月 CREDO目的 在接受标准治疗 包括阿斯匹林 的患者中 评价波立维 75mg与安慰剂长期 1年 治疗的长期疗效在接受PCI的患者中 评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡 所有原因 心梗 Q或非Q波 或紧急靶血管血运重建联合终点的影响评价波立维 的安全性 尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 UTVR UrgentTargetVesselRevascularization SteinhublS etal JAMA November20 2002 Vol288 No19 2411 2420 1年 CREDO波立维 在PCI患者中的疗效和安全性 A组 B组 n 2116患者 PCI 28天 安慰剂负荷剂量 ASA325mg 安慰剂 ASA81 325mg 波立维 75mg ASA81 325mg PCI前3 24小时 波立维 负荷剂量300mg ASA325mg 波立维 75mg ASA32
