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1、儿童用药分析 初晓艺 2 新生儿期 出生以后28天内2 婴儿期 1岁3 幼儿期 1 3岁4 学龄前期 3 6 7岁5 学龄期女 6 12男 7 13 146 青春期 少年期 儿科用药对象 按解剖生理特点分期 3 儿童生理特点 生长 机体和器官的增大发育 功能的完善心理 逐渐成熟机体自身免疫建立 4 新生儿用药特点婴幼儿用药特点3岁以上儿童用药特点儿童合理用药原则案例分析 主要内容 一 新生儿用药特点 6 新生儿 neonate newborn 是指离开母体结扎脐带 出生后28d内的小儿 新生儿从子宫内到子宫外 首次独立面对外界生存环境 需要完成的一系列适应性的生理变化 因此 新生儿阶段是人类自
2、身比较特殊的一个时期 药物治疗表现特殊性 一 新生儿用药分析 7 肝肾发育不全 药物代谢及排泄功能差药物代谢及排泄功能随体重 日龄增加而完善药物作用的个体差异大 所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算 也不能套用年长儿用量血脑屏障功能不佳 药物相对容易进入脑内皮肤粘膜体表面积大 血液丰富 某些外用药 透皮制剂容易吸收 总体生理状况及特点 一 新生儿用药分析 8 药物吸收 一 药动学特点 给药途径对新生儿药物吸收影响很大 9 药物吸收 一 药动学特点 10 一 药动学特点 11 新生儿核黄疸 胆红素脑病 1904年 由Schmol命名而来 死亡率50 70 幸存者75 90 留有中枢神经后遗症
3、是人类听力障碍 视觉异常和智力发育迟缓的重要原因 药物致核黄疸 竞争白蛋白结合位点 使游离胆红素升高 亲脂性 与脑磷脂亲和力强 神经细胞胆红素浸润 一 药动学特点 12 黄疸 血红蛋白 铁 卟啉 珠蛋白 胆红素 血浆蛋白 结合型胆红素 生理性黄疸 血细胞破坏 血清蛋白含量低 2 3d出现 2w自然消退 药物 高胆红素血症 血脑屏障 表1与胆红素竞争血浆蛋白结合的药物 14 年龄越小肝药酶越不成熟 经肝代谢的药物t1 2 葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸结合力差 半衰期延长 出生4周内乙酰化酶活性低 需乙酰化的磺胺类 代谢减慢 游离型 表 茶碱 地西泮 苯巴比妥等 药物代谢 一 药动学特点 15 G
4、 6 PD 辅酶 NADPH GSH 正常红细胞膜稳定因素 GSH维持膜上 SH基处于还原状态 还原当量 还原型谷胱甘肽 药物改变红细胞膜稳定性 溶血 16 肾有效血流量仅为成人20 40 新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物清除减慢 t1 2 青霉素G 氨基糖苷类 磺胺类 地高辛等 新生儿肾小球滤过率 肾小管分泌率仅为成人1 8 1 5 药物排泄 一 药动学特点 中枢神经系统抑制药麻醉药 乙醚 三氯甲烷 氟烷和氧化亚氮成瘾性镇痛药 吗啡及其人工合成代用品哌替啶等窒息 戒断症状镇静催眠药 巴比妥类催眠药新生儿嗜睡 中枢抑制等抗高血压药 利血平 美加明抗甲状腺药 硫脲类其他药物 氨基糖苷类 氯
5、霉素 多粘菌素 杆菌肽 头孢噻啶 万古霉素 噻嗪类利尿药 维生素A D 锂盐 二 各系统药物影响 二 婴幼儿用药分析 19 二 婴幼儿用药分析 20 生长迅速 某些系统易受药物影响 特别是中枢神经系统肝肾发育逐渐完善 代谢及排泄功能加强易发生消化功能紊乱或习惯性便秘 呼吸系统疾病 总体生理状况及特点 二 婴幼儿用药分析 21 影响吸收的因素哭闹胃酸 酸度低 逐渐接近成人 3个月 胃排空 较新生儿期加快结果药物吸收比新生儿期加快 药物吸收 一 药动学特点 22 体液量 细胞外液高于成人 体液调节能力差 脱水时可影响 水溶性药物被稀释而浓度下降脂肪含量增加脂溶性药物Vd比新生儿期增加血脑屏障功能仍
6、不完善 二 婴幼儿用药分析 药物分布 23 影响代谢的因素1 肝脏相对较大 相对重量是成人的2倍2 肝药酶 葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果 肝代谢速率比新生儿期加快 某些药物甚至高于成人 使许多经肝代谢的药物如茶碱 地西泮 苯妥英钠等t1 2比成人短 二 婴幼儿用药分析 药物代谢 24 婴儿肾功能迅速发育 1 肾小球率过滤 肾血流量在6 12个月时达到甚至超过成人水平2 肾小管排泄能力在7 12个月左右接近成人水平结果 某些经肾清除为主的药物 排泄较成人快 t1 2比成人短 二 婴幼儿用药分析 药物排泄 中枢神经系统药物吗啡 哌替啶等窒息 戒断症状镇静药 抗惊厥药或洋地黄毒苷氨茶碱呼
7、吸系统药物不宜使用中枢性镇咳药 以祛痰消炎为主氨茶碱的中枢兴奋作用消化系统药物不宜过早使用止泻药不宜使用导泻药 二 各系统药物影响 三 三岁以上儿童用药分析 27 对影响神经 骨骼发育和内分泌的药物特别敏感中枢神经系统抑制药皮质激素四环素喹诺酮类阿司匹林对影响氺盐代谢或酸碱代谢的药物非常敏感利尿药 用药特点 三 三岁以上儿童用药分析 四 儿童用药原则 29 明确诊断 合理选药防止抗生素 糖皮质激素等药物的滥用选择适宜的药物剂型及给药途径严格掌握用药的剂量 个体化给药注意给药时间和间隔重视用药的依从性 儿童用药应遵循以下原则 30 一 明确诊断 合理选药 根据病史 体检及实验室检查结果明确诊断
8、对因对症治疗 感染性疾病尽早做病原学检查选用抗感染药考虑疗效 不良反应和药动学特点根据病情选药尽量用一种药控制 除非必须才采用联合用药不要忽视营养支持疗法 心理行为矫治 三 儿童用药原则 31 二 防止抗生素 糖皮质激素等药物的滥用 上呼吸道感染使用抗生素指征注意抗菌药不良反应诊断未明时 不宜使用糖皮质激素糖皮质激素长期应用注意不良反应 三 儿童用药原则 32 三 选择适宜的药物剂型及给药途径 口服溶液优于片剂 粉剂果味制剂含糖颗粒剂注射肌肉注射皮下注射静脉给药其他途径吸入 滴剂 漱口 口含皮肤黏膜给药 三 儿童用药原则 33 根据体重计算根据成人剂量折算见表2根据体表面积计算 最为科学 四
9、严格掌握用药剂量 个体化给药 33 儿童剂量 70Kg 成人剂量 儿童体重 三 儿童用药原则 34 根据成人剂量计算用药剂量 表2小儿剂量折算表 35 按体表面积计算用药剂量 小儿剂量 成人剂量 小儿体表面积 m2 1 73m2体表面积 m2 体重 kg 0 035 0 1 30kg 10岁以上儿童 每增5kg体重 增加0 1m2注意用药的个体化 最好是进行血药浓度的监测 肥胖儿童的个体化给药也是当前应予以关注的问题 36 五 注意给药时间和间隔给药时间确定糖皮质激素 晨8点抗酸药 健胃药 胃黏膜保护药 收敛止泻药 利胆药 肠溶片 胶囊 餐前30min水杨酸类 奎尼丁 铁剂 餐后15 30mi
10、n驱虫药 清晨空腹催眠药 抗肿瘤药 缓泻药 抗过敏药 睡前给药间隔确定结合半衰期 给药剂量 身体情况 肝肾功能确定 三 儿童用药原则 37 六 重视用药依从性保证疗效前提下减少给药次数和缩短疗程糖皮质激素 晨8点选择半衰期长 长效 缓释控释药适合儿科使用的药物制剂和规格糖浆剂 含糖颗粒剂 滴剂 混悬剂 咀嚼片或泡腾片附带计量杯和特殊防护装置 三 儿童用药原则 五 案例分析 患儿 女性 1岁半 体重10kg 发热 轻咳3天 伴流涕 给予布洛芬混悬液7 5ml 次 混悬液 20mg ml 100ml 瓶 口服 分析 退热药选择退热药剂型和剂量确定 五 案例分析 案例一 退热药选择 建议选择对乙酰氨
11、基酚或布洛芬 同时可以辅以物理降温方法 退热药剂型选择和剂量确定 小儿宜选择液体制剂如混悬剂和混悬滴剂 布洛芬剂量偏大 建议为3 5ml 次 每天不超过4次 五 案例分析 案例一分析 患儿 男 1个月 鼻出血1天 查体 鼻衄 四肢淤点淤斑 实验室检查 凝血酶原时间 PT 100s 白陶土部分凝血活酶时间 KPTT 100s 诊为 维生素K缺乏 给予静脉注射维生素K1治疗 患儿用药1分钟后出现气促 喘憋 15分钟后出现红色皮疹 停药后 不良反应的症状 体征消失 五 案例分析 案例二 本例情况应属于错误的给药途径 维生素K1注射液说明书提示 本品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径 特殊情况下患者可
12、使用静脉注射 静脉注射时宜缓慢 给药速度不应超过1mg min 静注过快 超过5mg min 可引起面部潮红 出汗 支气管痉挛 心动过速 低血压等 病例报告分析显示 95 3 的严重不良反应 事件报告为静脉途径给药 五 案例分析 案例二分析 患儿 男 4岁 咳嗽5天 发热1天 体温39 伴流涕 诊为 上呼吸道感染 处方 肺炎合剂20ml 一日3次 阿司匹林泡腾片200mg 次 需要时服 家长将阿司匹林泡腾片掰成四份 让患儿配合白开水吞服 造成患儿恶心 上腹不适 五 案例分析 案例三 本例情况应属于错误的服药方法 由于对胃刺激 阿司匹林一般被制成肠溶片 用水冲服 在用于发热或镇痛时 为迅速发挥疗
13、效 可制成泡腾片 用温开水溶解后服用 泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激 副作用较普通片剂低 五 案例分析 案例三分析 患儿 男 4岁 体重15kg 主诉 咳嗽5天 发热2天 查体 体温38 5 呼吸30次 分 咽充血 双侧扁桃体不大 双肺呼吸音粗 双肺可闻及细湿音 实验室检查 WBC13 9 109 L N89 2 给予头孢氨苄颗粒500mg 次 一日3次 抗感染治疗 五 案例分析 案例四 本例属于超剂量用药 头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素 口服吸收良好 半衰期仅为0 6 1小时 属时间依赖型抗菌药物 应采取一日多次给药形式 头孢氨苄 说明书 成人剂量 250 500mg 次 每6小时一次 儿童剂量 按体重一日量为25 50mg kg 每6小时一次或一日2 4次 患儿4岁体重约15公斤 一次给药用量已达到成人剂量 一次500mg 五 案例分析 案例四分析 THANKYOU
