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1、ICU临床思维 朋友聊天 对症处理 ICU独特的内容是什么 ICU的发展演变ICU的现状 ICU简史 第一阶段 1863年 Nightingale 条件差 独立的 术后恢复室 第二阶段 20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发期间 荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍 把呼吸麻痹的病人集中起来管理 给病人进行手动式通气 并在高水平实验室配合下建立了一个拥有105张病床的抢救单位 治疗的结果使死亡率由87 降到40 这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试 是现代危重病医学及其组织形式产生的里程碑事件 第三阶段 1958年美国BaltimoreCity医院
2、的麻醉科医生PeterSafar创建了第一个提供24小时生命支持的监护病房 并正式命名为 危重症监护病房 ICU特点 病人特点 危重症时间紧急病情复杂科室特点 先进的仪器设备精细的监护技术强大的救治技术人员 ICU医护人员资格素质 ICU医护人员专业要求 ICU医师应掌握重症患者重要器官 系统功能监测和支持的理论与技能 复苏休克呼吸功能衰竭心功能不全 严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱 中国重症加强治疗病房 ICU 建
3、设与管理指南2006 ICU医护人员专业要求 ICU医师除一般临床监护和治疗技术外 应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 心肺复苏术人工气道建立与管理机械通气技术纤维支气管镜技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术胸穿 心包穿刺术及胸腔闭式引流术电复律与心脏除颤术床旁临时心脏起搏技术持续血液净化技术疾病危重程度评估方法 中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南2006 ICU医护人员专业要求 ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习 不断加强知识更新 ICU护士必须经过严格的专业培训 熟练掌握重症护理基本理论和技能 经过专科考核合格后 才能独立上岗
4、 中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南2006 ICU独特的内容是什么 无论从历史发展上 还是在现状上都可以看出 ICU是综合各种资源救治危重病人的单元 然而 然而 上述知识及操作 在各个专科都能实现 那么ICU有何独特的呢 随着各个科室的发展呼吸科配台呼吸机部不可以解决呼吸衰竭了吗 而且专科处理可能更准确 肾脏科配台血液净化仪器不就可以解决肾功能衰竭了吗 心内科配台监护 起搏 IABP不就解决心衰心律失常了吗 ICU还有存在的必要吗 ICU有什么独特的内容是不可被取代的吗 ICU独特之处何在 不是先进的仪器设备 虽然必备先进的仪器设备 不是各种抢救监护技术 虽然必备抢救监护技术 因为
5、这两者在现代的专科都能实现 ICU独特之处何在 而是能够把这一切自由运用 完全整合为一个整体的能力 似乎是这样 但这只是表面现象 如何才算把这一切自由运用 完全整合为一体 取得良好的疗效 是否要求ICU医师一定要深入通晓各个专科的知识 并且要达到相当高的水平才能胜任 且不说通晓各科难以做到 即便是做到了 就是一个合格的ICU医生了吗 实际上 人是一个有机的整体 有一定的自我调节能力来维护自身的动态平衡 病变轻微时 可以自己调整代偿 但危重病人是复杂的 各种致病因素强烈的作用 打破了人体的平衡状态 无法自我调整 导致机体出现全身性的损伤 在危重状态下涉及的绝不仅仅是一个系统或脏器 比如 急性胰腺
6、炎患者并发急性呼吸窘迫综合征中枢神经损伤出现神经源性肺水肿肝衰竭患者出现脑病 这说明一个脏器衰竭的同时 全身各个器官都在承受着不同程度的打击 进一步发展就是多脏器功能不全 multipleorgandysfunctionSyndrome MODS 这就不是某一个专科所能解决的问题了 这些临床现象表明 病人在危重状态下出现了急性的 全身性的 动态发展的的病理生理学改变 这种改变是各个专科的危重症患者都存在的共性 而且超出各专科的领域 任何一个普通的科室都无法全面把握 这种病理生理学改变在临床上常表现为一种综合征 比如说 休克 综合征 心源性 过敏性 感染性 失血性 DIC感染性 羊水栓塞 创伤
7、ARDSSIRS 概念的意义 都是典型的证 综合征 这些综合征由不同的原因引起 却启动了相同 相似的病理生理过程 或说相同 相似的机制 因而具有相同 相似的临床表现 异病同证 这种病理生理状态是一个急性的 快速进展的 动态的过程 而且涉及全身各个重要系统的变化 任何普通专科都无法全面把握和处理 比如说 休克的共同机制是有效循环血量的不足 相对 绝对 导致脏器灌注不足 组织细胞缺氧 出现脏器功能障碍 DIC的共同机制是各种不同的因素启动凝血系统 导致病理性凝血系统紊乱 出现血管内凝血 导致脏器功能障碍 衰竭 进一步消耗性低凝 纤溶亢进出现全身性出血 顽固性休克等 而这些综合征若不能得到有效控制
8、进一步发展就是MODS 只有ICU可以 利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学状态 过程 利用强大的救治技术全面调整患者的病理生理学状态 过程 所以 ICU的独特之处应该是针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整 延缓或阻断这种进程 使其由不平衡 不稳定状态 转化为平衡和稳定的状态 病因 症状 临床上疾病的表现主要是 病因和症状 比如阑尾炎是疾病 病因是感染 症状表现是发热 转移性右下腹痛 血象高等 相对应的 临床上的治疗又可分为对症处理 降温 止痛 和病因治疗 抗感染 手术切除 而危重症患者则在病因和症状之间 又出现了急性的 全身性的 动态发展的病理生理改变 比如阑尾炎患者病情严重 出现
9、了感染中毒性休克 这就需要ICU进行处理了 ICU主要任务 准确的识别患者的病理生理学状态 过程有效地调整患者的病理生理学状态 过程 延缓或阻断这种进程 促使其相对稳定准确的描述应该是 辩证施治这个证 就是患者的病理生理学状态 过程 比如 比如ICU要纠正的是休克 而不仅仅是升高血压 应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一定得到纠正 这是大家所熟知的 与此同时 必须积极处理导致这种综合征的原发病 患者才有可能痊愈 不可否认 ICU与其它临床科室一样 有大量对症处理的内容 交叉的领域 与急诊的交叉 危重患者急救技术区别 对症处理与辩证施治哪一个为主与其他专科的交叉造成病理生理学状态的原因 一定
10、属于某个或某几个专科 辨病论治 同病异证 如流脑 异病同证 如休克 区别 辨病与辩证哪一个为主 ICU与急诊 交叉的领域 是因为都涉及到危重病人的抢救技术 这是ICU与急诊 对于危重病人而言 ICU与急诊的不同之处在于 在急诊更重要的是维持病人的生命体征 让病人不要死掉 所谓 急则治其标 而ICU的重点在于调整患者的病理生理学的状态 使之活过来 当然 急诊往往是初次接触病人 更多的工作是诊断 鉴别诊断 在处理一些急而不重的病人同时 一定要判别出真正的危重或潜在危重病患者 ICU与其它专科的关系 造成机体状态不平衡状态的原因 一定属于某个或某几个专科 同病异证 异病同证 危重症患者疾病的痊愈一定
11、是对原发病有效治疗的结果 但ICU可以为危重病人治疗原发病创造条件 不至于在原发病治疗有效之前就死掉 对于原发病无法治疗的病人 在ICU只能是延长生命而已 所以ICU与专科的区别是 专科以辨病论治为主 ICU以辩证施治 获得患者的相对稳定为主 同时必须结合专科 辨病论治 争分夺秒治疗原发病 二者并重 才有可能取得良好疗效 ICU与其它专科的关系 鉴于危重症患者处于特殊的病理生理学状态 其急性的 全身性的 动态发展的特点决定了在ICU的病人一定要由ICU的医师为主导安排诊疗措施 因为只有在ICU才有这样的监测条件 治疗技术 只有对患者的病理生理有深刻理解的ICU医师才可以迅速 全面地把握患者的病
12、情变化 另一方面 由于患者原发病变的特殊性 又要求ICU医师要及时请专科会诊 协助解决专科的相关问题 关于专科ICU 理论上 综合ICU才是真正的ICU 可以解决全院的危重病人的救治 现实中 由于医院大小的不同 住院患者的数量差别很大 在同一个医院中 不同的科室之间 病人的数量相差明显 比如北京朝阳医院 呼吸专科非常强 北京天坛医院 神经外科全国知名 有些医院专科特色突出 比如各地的儿童医院 因此 把属于某专科疾病的危重病患者集中到一起 进行管理 就形成了专科ICU 比如MICU SICU CCU RCU NICU PICU等 由于其原发疾病谱的集中 其所造成的危重病状态相类似 放在一起管理效
13、果显著 专科ICU医师也一定要有全面的ICU知识和技能 然而 如何准确的识别 有效地调整患者的病理生理学状态 辩证施治 辩证施治 ICU临床思维基本原则对监护数据的解读原则对病人状态的分析原则危重病人的病情分析方法危重病人的治疗原则 ICU临床思维基本原则 对监护数据的准确解读对病人状态的准确识别 对监护数据的准确解读 了解指标的本质含义所有的监测指标 必须动态观察 并且观察对干预措施的反应所有的监测指标 必须综合分析 综合指向独处藏奸 对病人状态的准确识别 1 自身代偿和调节机制2 整体观念3 个体化4 动态的思维 1 自身代偿和调节机制 自身调节机制能够在很大的范围内保证健康人的血流恒定
14、但是 危重病人的自身调节机制出现障碍 因此 其血流依赖于灌注压 器官血流 动脉压 静脉压 血管阻力 肾血流量的调节 动脉血压在80 180mmHg范围内变动 肾血流量相对稳定 危重病人 损伤因素导致机体失代偿自身调节功能受到损害患者处于一种危重疾病状态 特殊的病理生理学状态 2 整体观念 要把握患者主要的病理生理学状态 要明白ICU是在辩证施治 而不仅仅是头疼医头 脚痛医脚式的对症处理 对于全身各个系统的不同表现 要深刻了解其背后相关联的病理生理学变化 就是说 一定要有从整体 从更高的层面看问题的思维方式 分清主次全面评价 3 个体化 正常值脑栓塞病人的血压血压多高合适 液体量多少合适 PEE
15、P多高对患者最有利等等 都得根据患者当时具体的情况来定 这就是危重病人的个体化治疗 不仅仅是用药剂量的个体化 更重要的是控制目标 正常值 的个体化适合的就是最好的这既是分析判断的基础 也是治疗调整的目标 4 动态的思维 前病理生理状态是一个动态的发展过程 始动因素 病理生理状态 下一步的危险 刘大为教授 立足过程看问题 的思维也就是这个意思 危重病人的病情分析方法 面对危重病人 第一要素必然是先看A B C 然后看6H6T 这一部分和急诊是完全一致的 只要患者A B C 6H6T尚稳定 一般来说 病人不会马上死掉 若在急诊就可以转入ICU了 紧抓主线全面评估 抓主线 目前处于什么样的病理生理状
16、态 什么阶段病理生理状态是一个动态的进展过程 例如 ALI ARDS sepsis SevereSepsis SepticShock等 目前的状态是怎么来的 关键变化点 对损伤因子的初步判断 结合专科 下一步会走向何处 带全面 整体观念全面评价牵一发而动全身 自身调节顺序非常重要 按部位 头颈胸 肺 心 腹 肝 脾 肾 胃肠 按脏器 心 肝 脾 肺 肾 按系统 循环 消化 呼吸 血液 泌尿 按生命要素 神志 神 氧合 风 循环 水 感染 火 营养 地 附 常见病理生理学状态 急性脏器衰竭 呼吸系统ARDS急性呼吸衰竭张力性气胸循环系统ACS急性心衰消化系统急性肝衰消化道出血泌尿系统急性肾衰中枢神经脑衰竭 脑水肿 脑疝 急性昏迷状态血液系统DIC内分泌危象甲状腺 肾上腺 垂体内环境紊乱血钾异常低血糖酸中毒各种休克分布性 梗阻性 心源性 低血容量性脓毒症创伤 出血 手术中毒 危重病人的治疗原则 维护相对稳定的生理状态 平稳过渡与此同时 结合专科 积极控制原发病治疗的时间窗 迅速处理 黄金n小时 对病情发展的预见性诊疗规范化与个体化 一 维护相对稳定的生理状态 平稳过渡 1 找平衡 保稳定
