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1、附件 1 省住院病案首页统一模版 组织机构代码 医院 住院病案首页 医疗付费方式 健康卡号 第次住院病案号 共页 性别 1 男 2 女出生日期年月日年龄国籍 年龄不 足 1 周岁的 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克 出生地省 区 市 市县籍贯省 区 市 市民族 号职业婚姻 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 现住址省 区 市 市县邮编 户口地址省 区 市 市县邮编 工作单位及地址单位邮编 联系人关系地址 入院途径 1 急诊 2 门诊 3 其他医疗机构转入 9 其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门 急 诊诊断疾病编码 出院诊断
2、疾病编码 入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断 其他诊断 其他诊断 入院病情 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 损伤 中毒的外部原因疾病编码 病理诊断 疾病编码 病理号 药物过敏 1 无 2 有 过敏药物 死亡患者尸检 1 是 2 否 血型 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查Rh 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 科主任主任 副主任 医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量 1 甲2 乙3 丙质控医师质控护士 质控日期年月日 手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉麻醉医师 操作编码操作日期级别术者 助 助合等级
3、方式 离院方式 1 医嘱离院 2 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称 4 非医嘱离院 5 死亡 9 其他 是否有出院 31 天再住院计划 1 无 2 有 目的 颅脑损伤患者昏迷时间 入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用 元 总费用 自付金额 1 综合医疗服务类 1 一般医疗服务费 2 一般治疗操作费 3 护理费 4 其他费用 2 诊断类 5 病理诊断费 6 实验室诊断费 7 影像学诊断费 8 临床诊断项目费 3 治疗类 9 非手术治疗项目费 临床物理治疗费 10 手术治疗费 麻醉费 手术费 4 康复类 11 康复费 5 中医类 12
4、中医治疗费 6 西药类 13 西药费 抗菌药物费用 7 中药类 14 中成药费 15 中草药费 8 血液和血液制品类 16 血费 17 白蛋白类制品费 18 球蛋白类制品费 19 凝血因子类制品费 20 细胞因子类制品费 9 耗材类 21 检查用一次性医用材料费 22 治疗用一次性医用材料费 23 手术用一次性医用材料费 10 其他类 24 其他费 转入方式 1 转自医联体 2 社区医院转入 3 其 他 日常生活能力评定量表 入院 得分日常生活能力评定量表 出院 得分 临床路径 0 未入路径 1 完成 2 变异 3 退出 抗生素使用情况 使用 1 使用 2 无目的 1 预防 2 治疗 方案 1
5、 单独用药 2 联合用药使用天数天 传染病报告 1 有 2 无 特级护理天数天护理级别 1 一级护理 2 二级护理 3 三级护理 住院期间是否出现危重 1 是 2 否 是否有非计划二次手术 1 有 2 否 住院过程中有无进入重症监护室 1 是 2 否 重症监护室名称进入时间 转出时间 诊断符合情况入院与出院 1 符合 2 不符合术前与术后 1 符合 2 不符合 临床与病理 0 未做 1 符合 2 不符合 3 不肯定 主要诊断出院情况 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他 说明 一 医疗付费方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助
6、5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 二 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 住院费用 附件 2 住院病案首页填写说明 第一部分国家标准住院病案首页部分项目填写说明 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知 卫医发 2001 286 号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名 或使用 可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写容的 填写 如 联系人没有 在处填写 四 疾病和某些状况编码 指
7、患者所罹患疾病或某些状况的 标准编码 目前按全国统一的疾病分类与代码2015 版执行 手术 和操作编码使用版icd 9 cm3V5 0 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合 医院级别类别增加具体项目 二 部分项目填写说明 一 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按 照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目 前按照 WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代 码由 8 位本体代码 连字符和1 位检验码组成 二 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇 居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医 疗保险 6
8、 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根 据患者付费方式在 填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指 生育保险 工伤保险 农民工保险等 三 健康卡号 在已统一发放 中华人民国居民健康卡 的 地区填写健康卡 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等 患者识别码或暂不填写 四 第 N 次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 五 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编 码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案 号 六 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算 的历法年龄 年龄满1 周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄 不足 1 周岁的 按照实足年龄
9、的月龄填写 以分数形式表示 分数 的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足 1 个 月的天数 如 2 15 30 月 代表患儿实足年龄为2 个月又 15 天 七 从出生到28 天为新生儿期 出生日为第0 天 产妇病 历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新 生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出 生后第一小时第一次称得的重量 要求精确到10 克 新生儿入院 体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10 克 八 出生地 指患者出生时所在地点 九 籍贯 指患者祖居地或原籍 十 号 除无号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者 入院时要如实填写18 位号
10、为避免录入错误医疗机构要把国家标 准 GB11643 1999 校验公式写入到相关的信息系统里 十一 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共 13 种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业 人 员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 十二 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 填写相应阿拉伯数字 十三 现住址
11、指患者来院前近期的常住地址 十四 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地 填写 十五 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 十六 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 子 女或外子 外女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 十七 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急 诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其 他途径入院 十八 转科科别
12、 如果超过一次以上的转科 用 转接 表示 十九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011 年 6 月 12 日入院 2011 年 6 月 15 日出院 计住院天数为 3 天 二十 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接 诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 二十一 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做 的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等 综合分析得出的最终诊断 1 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医 疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住 院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴
13、随疾病 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊 断 包括并发症和合并症 二十二 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出 院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是 否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据 患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳 腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳 腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院 时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳 腺癌 或
14、 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未 确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型 病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处 于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此 诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 二十三 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及 引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误 服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标 准编码 二十四 病理诊断 指各种活检 细胞学检
15、查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 二十五 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过 程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 如 青霉素 二十六 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验 以 明确死亡原因 非死亡患者应当在 填写 二十七 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既 往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿 拉伯数字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 如果患者无 既往血型资料 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填 写 Rh 根据患者血型检查结果填写 二十八 签名 1 医师签名要能体现
16、三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在 三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师 代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可 以指定主管病区的负责医师代签 2 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体 护理的责任护士 3 编码员 指负责病案编目的分类人员 4 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 5 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 6 质控日期 由质控医师填写 二十九 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3 编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码 三十 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫 医政发 2009 18 号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险 性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉 伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度 低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较 大的
