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1、小儿腹泻 infantiledirrhea 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗 又称腹泻病 是一组多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 6月 2岁发病率高 1岁者约占50 主要症状为腹泻 呕吐以及水 电解质紊乱 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因 概述 4 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒
2、症状 易感因素 1 婴幼儿消化系统特点 A 消化系统发育尚未成熟 B 胃肠道负担重 且婴儿食物以液体为主 进入量较多 婴幼儿水分代谢旺盛 1岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的1 2 成人为1 7 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 2机体防御功能差 胃酸偏低 胃排空快 血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA较低 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 对感染的发生是肠道黏膜防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不
3、完善 易感因素 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 3肠道菌群失调新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时 或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时 均易患肠道感染 易感因素 4人工喂养母乳中含有大量体液因子 SIgA 乳铁蛋白 巨噬细胞和粒细胞 溶菌酶 溶酶体 有很强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中被破坏 人工喂养的食物和食具极易受污染 易感因素 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 易肠道菌群失调 1 感染性 多见 如病毒 细菌 真菌 寄生虫等感染 肠道内感染肠道外感染2 非感染性 包
4、括饮食性 过敏性 先天酶缺陷及气候等因素引起的腹泻 病因Etiology 肠道内感染 病原经粪 口途径 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 感染因素 肠道内 病毒感染 80 婴幼儿腹泻 轮状病毒 rotavirus 肠道病毒 包括CoxakiV ECHOV 及Adenovirus 诺沃克病毒 Norwalkvirus 冠状病毒 Coronavirus 星状
5、Astrovirus 和杯状病毒 Calicivirus 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者 0 0 0 1 0 6 0 9 1 0 1 9 2 0 3 4 0 2 0 5 美国每年轮状病毒感染状况 轮状病毒 轮状病毒 22 Norwalkvirus 感染因素 肠道内 细菌感染 致腹泻大肠杆菌 可分为5大组 致病性大肠杆菌 enteropothogenicE coli EPEC 侵入肠道后 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应 导致肠粘膜微绒毛破坏 皱襞萎缩变平 粘膜充血 水肿而致腹泻 可累及全肠道 24 Escherichiacoli 产毒性大肠杆菌 enterotoxigenicE coli ET
6、EC 粘附在小肠上皮刷状缘 在细胞外繁殖 产生不耐热肠毒素 LT 和耐热肠毒素 ST 引起腹泻 侵袭性大肠杆菌 enteroinvasiveE coli EIEC 直接侵入小肠粘膜引起炎症反应 也可粘附和侵入结肠粘膜 导致肠上皮细胞炎症和坏死 引起痢疾样腹泻 该菌与志贺菌相似 两者O抗原有交叉反应 感染因素 肠道内 出血性大肠杆菌 enterohemorrhagicE coli EHEC 粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素 引起肠粘膜坏死和肠液分泌 致出血性肠炎 粘附 集聚性大肠杆菌 enteroadherentaggregativeE coli EAEC 致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结
7、肠粘膜致病 不产生肠毒素 不引起组织损伤 感染因素 肠道内 感染因素 肠道内 空肠弯曲菌 campylobacterjejuni 与肠炎有关的弯曲菌有空肠型 结肠型和胎儿亚型3种 95 99 弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种 简称空肠弯曲菌 所引起 致病菌直接侵入空肠 回肠和结肠粘膜 引起炎症性 侵袭性腹泻 某些菌株亦能产生肠毒素 28 ScanningelectronmicroscopyimageofCampylobacterjejuni 感染因素 肠道内 耶尔森菌 Yersinia 除侵袭小肠 结肠壁细胞外 并产生肠毒素 引起侵袭性和分泌性腹泻 其他 鼠伤寒沙门氏菌 Salmonellat
8、yphimurium 变形杆菌 Proteus 绿脓杆菌 Pseudomonsaeruginosa 克雷伯氏菌 klebsiella 金黄色葡萄球菌 Staphlococcusaureus 难辨梭状芽孢杆菌 Clostridiumdifficile 等 感染因素 真菌 寄生虫 真菌 致腹泻的真菌有念珠菌 曲菌 毛霉菌 小儿以白色念珠菌 Candidaalbicans 多见 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardialamblia 阿米巴原虫 Entamoebahistolytica 隐孢子虫 Cryptospodium 结肠小袋虫 BalantidiumColi 等 31 真菌 32 CystGi
9、ardialamblia 感染因素 肠道外 肠道外感染 有时亦可产生腹泻症状 如患中耳炎 上呼吸道感染 肺炎 肾盂肾炎 皮肤感染或急性传染病时 可由于发热 感染源释放的毒素 抗生素治疗 直肠局部激惹 膀胱感染 作用而并发腹泻 有时病原体 主要是病毒 可同时感染肠道 滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平 肠道外感染长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱 常见金葡菌肠炎 伪膜性肠炎 真菌性肠炎 感染因素 菌群紊乱 35 非感染因素 饮食因素 Feedingfactors
10、喂养不当过敏性腹泻原发或继发双糖酶缺乏或活性降低气候因素 发病机制 渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻肠道运动功能异常 病毒性肠炎 病毒侵入小肠绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累 绒毛破坏 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖吸收减少 糖脂肪吸收减少 葡萄糖钠与载体结合耦联转运吸收障碍 渗透压增加 水样腹泻 乳酸增多 38 细菌性肠炎 腺苷酸环化酶 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 水 钠 氯向肠腔转移 耐热 ST 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 肠毒素作用 ATP 激
11、活 激活 侵袭性肠炎各种侵袭性细菌 直接侵袭 小肠结肠 肠壁 粘膜充血 水肿 渗出 溃疡 出血 渗出性腹泻 40 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等 病原体毒素 发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻 肠道外感染 非感染性腹泻 食物质 量不当 消化功能障碍 食物积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 食物分解发酵 腐败 有机酸 胺类 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 中毒症状 肠蠕动增强 腹泻 脱水 电介质紊乱 酸中毒 临床表现 临床分期 病程 2周以内 急性腹泻 acutediarrhea 2周 2月 迁延性腹泻 persistentdiarrhea 2个月以上 慢性腹泻 chro
12、nicdiarrhea 43 轻重病因饮食 因素肠道外感染肠道内感染多见起病急 缓急胃肠道症状为主较重大便次数多 10次 天多 10次 天脱水无明显电解质紊乱无明显全身中毒症状无明显 急性腹泻 急性腹泻 重型腹泻的表现 1 胃肠道症状 食欲低下呕吐腹泻频繁大便性质改变 稀糊状含有少量黏液 少数患儿也可有少量血便 其它症状 腹胀 腹痛 肠鸣音活跃 重型腹泻的表现 2 水电解质平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症 急性腹泻 46 水 电解质及酸碱平衡紊乱 脱水Dehydration 吐泻 胃肠道液丢失 摄入量不足 体液总量 细胞外液为主 减少 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水 轻度
13、中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 脱水程度 轻 中 重度 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 脱水性质 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水IsotonicDehydration 血Na在130 150mmol L之间 主要是细胞外液丢失
14、 低渗性脱水HypotonicDehydration 失Na 失水 血Na 150mmol L 主要是细胞内液丢失 失水量相同时 脱水较其他两型轻 临床特点为口渴 神经系统症状明显 循环障碍不明显 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 吐泻摄入不足 肠道液体 碱性 丢失 热卡不足 脱水 血容量 肾血流量 组织缺氧 脂肪分解 酸性产物排泄 酮体生成 乳酸堆积 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦
15、躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒临床特点 57 低钾血症Hypokalcemia 吐泻摄入不足肾继续排钾 含钾胃肠液丢失 缺钾 钾总量减少 纠酸后 血清K 3 5mmol L 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变
16、浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 60 低钙 低镁血症血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 大便丢失钙镁摄入少吸收不良 体内钙镁减少 脱水 酸中毒纠正后 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 62 重型腹泻的表现 3 全身中毒症状 发热精神萎靡或烦躁不安严重者 面色苍白或青灰四肢凉呼吸急促心律加快血压下降 急性腹泻 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎1 秋冬季常见2 多发生在6 24个月婴幼儿3 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 无明显感染中毒症状 4 大便次数多 量多 黄色水样或蛋花样5 有自限性 自然病程约3 8天 产毒性细菌引起的肠炎1 多发生在夏季2 起病急 腹泻频繁 量多 水样或蛋花样混有黏液 镜检无白细胞3 常有水电解质和酸碱平衡紊乱 4 自限性疾病 自然病程3 7天 几种常见类
