药品不良反应 (2)

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1、张青青永城市中心医院药剂科2015 06 药品不良反应与指导安全用药 我们为什么要上报药品不良反应 抗菌药物有趣的案例 这类药物有 头孢孟多 头孢替安 头孢尼西 头孢哌酮 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢曲松等 含乙醇的药物 氢化可的松 氯霉素 地西泮 多西他赛 环孢素紫杉醇 他克莫司 藿香正气水 中药酒剂等 救治方法 吸氧 地塞米松5 10mg静滴 补液利尿 并可根据病情给予血管活性药 内容提要 上报药品不良反应的意义 药品不良反应定义 我院药品常见不良反应 药品不良反应上报流程 正确填写 药品不良反应登记表 重点监护药物 上报药品不良反应的意义 对上市药品安全性进行监测和再评价 上报奖励 不报处罚

2、 药品不良反应报告与监测是一项公益性的事业 最终目的是为了大家的用药安全 开展药品不良反应监测工作的目的是尽早发现药品不良反应的信号 寻找药品不良反应的诱发因素 以防止药品不良反应在更大范围内的危害 保护更多人的用药安全和身体健康 上报奖励 不上报处罚 建立国家药品不良反应监测信息网络是药品不良反应监测工作中主要任务之一 即在全国范围内的药品生产 经营单位 医疗单位与各级药品不良反应监测机构之间建立一个药品不良反应监测报告的常规工作体系 通过医务人员把病人用药后发生的可疑的药品不良反应逐级上报 药品监督管理部门组织有关专家对各种药品不良反应病例进行因果关系分析评价和药物流行病学调查 并将结果及

3、时反馈和利用 防止药品不良反应的重复发生 最终达到保护人民用药安全的目的 国家药品不良反应监测信息网络 为我国即将建立的全国药品不良反应监测系统提供了方便快捷的信息传输渠道 该网络具有多功能的数据库 得到了多方面的技术支持 它的建立可以有效避免相同的药品不良反应给我国人民用药安全造成的危害 通过国家药品不良反应监测信息网络可以广泛地开展国际间的信息交流与技术合作 并与世界卫生组织国际药品监测合作中心数据库直接联网 可及时得到世界范围内有关药品不良反应的数据和资料 基本概念辨识 细菌药敏实验 不良反应上报的流程 哪些药物可以穿过血脑屏障呢 以神经内科化脓性脑膜炎为例药物治疗原则 1 药效学上必须

4、选用对致病菌敏感的杀菌剂 2 药物能穿透血脑屏障 达到足够的抗菌浓度 3 正确的用药方案 剂量 给药间隔 用药疗程 1 选用对致病菌敏感的杀菌剂 1 未确定病原菌 广谱抗菌药 首选三代头孢 如头孢曲松 头孢噻肟 2 明确病原菌 肺炎球菌 选青霉素 若耐药 头孢曲松 必要时联合万古霉素 2周 脑膜炎球菌 选青霉素 若耐药 头孢曲松或头孢噻肟 可联用氯霉素 革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌头孢他啶 其他头孢曲松 头孢噻肟或头孢他啶 3周 影响透过药物血脑屏障的因素 脂溶性 离子化程度分子大小蛋白结合能力脑膜炎症程度 凡脂溶性大 离子化小 与血浆蛋自结合率低 分子量小的药物较易透过 a 即使不存在脑膜炎

5、脑脊液通透性好 b 存在脑膜炎时 可充分穿透脑脊液 c 存在脑膜炎时 穿透性欠佳 基本现状概要 抗菌活性 1 最低抑菌浓度 MIC 能够抑制培养基内细菌生长的最低药物浓度 2 最低杀菌浓度 MBC 能够杀灭培养基内细菌最低药物浓度一批实验中能抑制50 或90 受试菌所需的MIC分别称MIC50或MIC90 基本现状概要 Bid与Q12h Bid Q12h Tid Q8h 奥硝唑氯化钠 0 5 100ml 术前术后预防用药 成人手术前0 5 2h静滴1g 术后12h静滴0 5g 术后24h静滴0 5g但是很多医生都是上午用一次 下午用一次 这样是不正确的 头孢 左氧类的药物同样的错误也很多 这说

6、明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握 基本现状概要 静脉注射比口服吸收快 阿奇霉素肠溶口服吸收速度与静脉注射速度一致 美国药典 17岁以下的少年禁止血管给药 国内说明书 儿童或16岁以下的患者安全性尚不明确 可是部分医生依然都是ivgtt给药 阿奇霉素静注三天之后必须改成口服 基本现状概要 抗菌药物的基液对疾病的影响 左氧氟沙星氯化钠 环丙沙星氯化钠 克林霉素氯化钠 甘油果糖氯化钠 奥硝唑葡萄糖 甲硝唑葡萄糖 溴己新葡萄糖 氨溴索葡萄糖 高钠血症要注意 低钠血症适合 糖尿病人使用时应注意 复方可待因口服液 异丙嗪 氢化泼尼松 50 乙醇溶剂 稀释后有沉淀生成 基本现状概要 抗菌后效应 PAE

7、抗生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时 细菌仍受到持久抑制的效应 PAE可能机理包括 1 细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原 2 抗菌药物在结合位点或细胞质周围简写的持续性结合 3 开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间 氨基糖苷类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 喹诺酮类和万古霉素都有明显的抗菌药物后效应 药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物两大分类 浓度依赖型 浓度依赖型 在一定范围内 抗菌药物活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的 取得抗生素Cmax MIC 10或AUC24 MIC 125这类药物包括 氨基糖苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 两性霉素B 甲硝唑 抗菌药物两大分类 时间依赖型 时间

8、依赖型 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切而与之浓度维持在细菌MIC之上有关 临床用药目的 维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间 一般为40 给药间歇以上 这类药物包括 内酰胺类 红霉素 克拉霉素 林可霉素 亚胺培南 西司他汀 万古霉素 我院目前 内酰胺类依然Tid或Bid用药 这是必须要纠正的 应该Q8h或Q12h应用 部分患者认为三次应用的剂量 变成两次超剂量用药 这也是必须要纠正 这类时间依赖性的药物 如果增加剂量并不能增加疗效 延长用药间隔 反而容易导致细菌的耐药或变异菌株的形成 抗菌药物两大分类 时间依赖型 抗菌药物的血药浓度超过MIC4倍以上时 其杀菌活性即处于饱和 血药浓度再

9、增加也不会继续增加多少杀菌作用 当血药浓度低于MIC时 细菌很快继续生长 最佳用药方案 尽可能增大药物与细菌接触时间 抗菌药物的作用机制 细胞壁 细胞膜 蛋白质 核酸和叶酸 抑制细胞壁的合成 青霉素类 头孢菌素类 糖肽类可与细菌细胞壁合成过程中的青霉素结合蛋白 PBPs 结合 破坏细胞壁的合成 细菌高渗环境和自溶酶作用下死亡 抑制蛋白质的合成 氯霉素与克林霉素和大环内酯作用于细50S亚基 抑制肽链延长而影响细菌蛋白质合成 四环素与氨基糖苷类与细菌30S亚基结合导致细菌死亡 抑制核酸代谢 利福平抑制RNA聚合酶 喹诺酮类抑制DNA回旋酶及拓扑异构酶 影响叶酸代谢 磺胺和TMP抑制二氢蝶酸合成酶及

10、二氢叶酸还原酶发挥抗菌作用 影响细胞膜膜通透性 多粘菌素类是双极性多分子 可破坏细胞膜脂质双分子层 制霉素与两性霉素B和唑类抗真菌药或与麦角固醇结合或抑制麦角固醇合成发挥抗菌作用 细胞膜 细胞壁 DNA Ribosomes PABA THFA mRNA 磺胺类甲氧苄啶 抗代谢药 喹诺酮类利福平 核酸合成或功能抑制剂 四环素氨基糖苷类大环内酯类氯霉素 蛋白合成抑制剂 b 内酰胺类万古霉素 胞壁合成抑制剂 影响通透性 多粘菌素两性霉素酮康唑 1 抑制细菌细胞壁的合成 繁殖期杀菌剂 2 改变细胞膜通透性 3 抑制细菌蛋白质合成 抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成的起始 肽链延伸及合成终止三

11、阶段 氨基苷类 与30S亚基结合 影响合成蛋白质全过程四环素类 与30S亚基结合 阻碍肽链形成氯霉素 林可霉素和红霉素 与50S亚基结合 阻碍肽链形成和延长注 作用位点 机制相同的药物不能合成 抑制细菌蛋白质合成 4 影响核酸代谢磺胺类 TMP 喹诺酮类 利福平 细菌耐药性 Resistence 细菌耐药机理 细菌耐药机制 基因水平耐药机理 多重耐药 耐万古霉素的金葡菌已经出现了 临床医生如何避免细菌快速耐药 规范使用药物合理联合用药规范疗程细菌培养及药敏实验专家会诊 抗菌药物临床应用的基础 临床微生物学基础 细菌种类概述 需氧或兼性厌氧细菌 G 球菌 金葡菌 肺炎双球菌 溶血菌 草绿色链球菌

12、G 杆菌 破伤风杆菌 炭疽杆菌 白喉杆菌G 杆菌 大肠杆菌 流感杆菌 百日咳 伤寒杆菌G 球菌 脑膜炎双球菌 淋球菌真菌病毒螺旋体 梅毒 回归热 钩端螺旋体立克次体 斑疹伤寒 恙虫病支原体 肺炎支原体衣原体 沙眼衣原体 厌氧菌 人体正常菌群 条件致病菌 该类细菌正常情况下不会导致机体病变 环境变化或机体抵抗力低下导致该类细菌数量异常增多 导致病变 包括铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 白色念珠菌等 菌群移位 异位 肠道内细菌移位到肺部 口腔及阴道内的白念珠菌移位到其他脏器引起感染即是二重感染 二重感染并非是甲病人或医务人员传染给乙病人 也可能是自己传给自己 合理应用抗生素 如有可能

13、尽早鼻饲饮食 常用抗生素种类 青霉素类 青霉素G苯氧青霉素 青霉素V等 耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林等 广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林等 抗假单胞菌青霉素 羧苄 替卡 哌拉西林等 主要作用于革兰阴性杆菌的青霉素 美西林 替莫西林等 青霉素类抗菌谱一览表 青霉素类抗生素特点 青霉素类特征与临床应用价值 临床应用 1 T MIC 达到40 以上 效果最好 因此青霉素最有效的方法是每隔6小时给药一次 2 静滴时间不宜超过1h 小容积 短时间可形成高血浆浓度 减少因静滴时间过长裂环分解而致敏 3 青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静注 4 阿莫西林 克拉维酸钾 可被透析掉 因此血透之后需要重新给药 5 无

14、论采取何种给药方式 使用前必须询问过敏史 并进行皮试 头孢菌素 头孢菌素类抗生素特点 头孢菌素类抗生素注意事项 ICU案例 产妇大出血 头孢菌素与氨基糖苷类联合用药时候不可以在同一个部位给药 不能混入同一个注射容器中 头霉素类 碳青霉烯类 注意事项 患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的患者慎用亚胺培南 西司他汀 对在使用过程中出现腹泻的患者 应考虑抗生素相关性腹泻的可能 内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂复合制剂阿莫西林 克拉维酸氨苄西林 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦哌拉西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦 喹诺酮类 喹诺酮类抗生素特点 注意事项 大环内酯类 大环内酯类抗生素特点 中国药典 小于6月儿童中耳炎 CAP

15、 及小于2岁儿童咽炎或扁桃体炎的疗效与安全性尚未确定 阿奇霉素 注意事项 红霉素 时间依赖型 T MIC 达40 以上 克拉 阿奇霉素 浓度依赖性AUC MIC 125 尽量Qd 氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素特点 注意事项 不可与肌松药合用 AUC MIC 125每日一次给药 静滴20 30min 林克酰胺类 注意事项 糖肽类抗生素特点 注意事项 硝基咪唑类抗生素特点 PK PD AUC MIC 125 尽量减少给药次数 注意事项 抗结核类 利福霉素应用 抗结核 与万古霉素联合应用治疗MRSA 与大环内酯合用治疗军团菌 注意事项 肝功能减退时抗菌药物的应用 肝功能减退时适用的抗菌药 内酰胺类多

16、粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 肾功能减退时感染患者抗菌药物的应用 减量法 轻度肾功能损伤2 3 1 2 中度1 2 1 5 重度1 5 1 10 抗菌药物体内过程指导临床用药 抗菌药物使用总原则 抗生素选择时候需要考虑的因素 证据 知识 病人 医生因素 病人资料基础 临床 流行病学研究随机对照研究 RC 系统综述 文化信仰个人价值经验文化程度 指南 外部的规定和限制 伦理道德 政策法律社会标准时间医药费报销 临床决策 病案分析1 用药未参考检验单 患者男 79岁 2014年9月2日入院 诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 感染诊断为肺部感染 开始时间药品名称剂量用法停用时间9月4日阿米卡星0 2givgttQd9 129月12日头孢吡肟2 0ivgttBid9 14检验 日期BUNCRE9月3日7 5mmol L118 6 mol L9月11日15 5mmol L133 4 mol L9月12日16 2mmol L163 3 mol L标准1 7 8 3mmol L35 130 mol L9月11日的检查报告单已经提示出现器质性肾功能损害 在已经出现器质性肾功能损害的情况下 不应再加用