事故调查方式方法和根源分析

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1、 事故调查与根源分析 基本概念 原因与目的 调查前准备 3 九大步骤 案例分享与反思 4 目录 1 2 CONTENTS 基本概念 原因与目的 PART01 4 事件 未遂事件 事故 导致或可能导致死亡 疾病 伤害 损失或者其他损失的意外情况 造成死亡 疾病 伤害 损坏或者其他损失的事件 已经发生并潜在可能导致死亡 疾病 伤害 损失或其他损失的事件 基本概念 事故隐患 事件 未遂事件 事故 基本概念 基本概念 事故特性 普遍性 因果性 偶然性 必然性 潜伏性 再现性 预测性 原因与目的 PiperAlpha 平台爆炸事故 1988 7 6 2015 8 12 天津港火灾爆炸事故 原因与目的 事

2、故直接经济损失 事故间接经济损失 1 对伤亡者的治疗 赔偿对损坏设备的修理 更换 应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款 原因与目的 法律法规 生产安全事故报告和调查处理条例 企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442 突发环境事件调查处理办法 部令第32号 职业病危害事故调查处理办法 火灾事故调查规定 公安 特种设备事故报告和调查处理规定 质检 事故调查目的 找出事故根本原因避免类似事故再次发生通过事故沟通 促进形成一个开放的企业氛围对于制定和改进HSE体系 程序 标准提供意见体现管理层的承诺满

3、足国家法律法规的相关规定 原因与目的 事故比率不是本质上的事故原因理论 但是它证明了一个调查事实 险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前 为什么要关注未遂事件 重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患 1000 1 300 29 原因与目的 调查前准备 PART02 调查前准备 事故调查小组 调查组长 调查组员 一般由事故发生区域现场负责人担任 特殊情况下由企业管理层中负责生产的副总经理 总工程师担任 班组长 专业技术人员 外聘专家 HSE管理人员 项目负责人 调查前准备 事故调查工具包 应根据企业的行业危害特点而准备 调查工具 管理和记录工具 警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签 相机或摄

4、像机证据收集卡计算器手提电脑 胶袋镊子手套 乳胶和工作手套 个人防护用品 PPE 放大镜 记事本和纸夹板公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件证人目击者陈述记录表方格纸 铅笔 彩笔等 九大步骤 PART03 调查阶段 WHAT 分析阶段 WHY 整改阶段 HOW 九大步骤 重建时间事件链 Timeline 整理证据 Block 1 收集证据 4P 2 3 4 5 6 7 8 9 找出关键因素 CriticalFactor 事件因果分析 EFCChart 根源分析 RCA 起草调查结论及整改建议 Recommendation 提交事故调查报告 Report 跟踪整改进展 Correctiv

5、eAction 九大步骤 人证 PeopleEvidence 物证 PhysicalEvidence 相对位置 Position 文件 PaperEvidence 什么是4P Solutions People人 Parts物 Position环 Papers文 第一步 收集证据 4P 第一步 收集证据 4P 人证 PeopleEvidence ClosureC 结束 EvaluateE 评估 Engage ExplainE 进入角色 Plan PrepareP 计划与准备 面谈技巧 与证人面谈过程可以划分为5个步骤 简称 PEACE 第一步 收集证据 4P 物证 PhysicalEvidenc

6、e 主要通过对相关设备 工具 物件 材料 原材料样本 以及进一步专业分析化验结果 实验数据信息等收集获得 检查现场所有物证 标注并记录基本信息 确定位置和故障点 测量和记录距离 速度等 采取防护措施 描绘现场设备 工具草图 证据分析应专业 注意现场PPE的损坏 物证收集技巧 ABC安全 整理自网络 版权原作者所有 更多资源扫码关注 第一步 收集证据 4P 相对位置 Position 主要对事故现场进行勘察 利用相机或摄像机对当事作业人员的位置 作业环境等进行取证 必要时画草图以便还原现场 第一步 收集证据 4P 相对位置 Position 22 如何还原 第一步 收集证据 4P 相对位置 Po

7、sition 怎么画草图 参照交通事故现场草图时间 地点 人 物参照物尺寸行动示意 方向 草图示例及事项 怎么画草图 第一步 收集证据 4P 文件 PaperEvidence 主要通过对国家法律法规 公司规章制度 设计图纸 作业文件 记录文档 材料数据等收集获得 九大步骤 第二步 整理证据 Black 白色代表事件 黄色代表状态 红色代表事故 第二步 整理证据 Black 证据收集卡 用简单的句子描述事件或状态 九大步骤 第三步 重建时间事件链 Timeline 时间 将两件或多件事件并列排列成两个或多个序列 第三步 重建时间事件链 事故案例 李平 刚提升为仓库监督 正根据新的 消防安全要求

8、安装一个新疏散出口标志 早上上班时间之前 李平到达了现场 找到了梯子 准备安装标志 而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上 他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处 然后爬上梯子 站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志 此时 一辆叉车从走廊拐角转过来 撞到梯子 李平从梯子上掉下 胳膊头部受伤 叉车司机没有受伤 他立即报告了监督和医疗人员 事故描述 如何建立该事故的时间事件链 第三步 重建时间事件链 事故案例 事故概要 如何建立该事故的时间事件链 时间 2016年8月29日上午7 45地点 仓库受伤 一位员工从梯子上掉下 摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡 第三步 重建时间事件链 事故案例 如何建立该事

9、故的时间事件链 时间事件链草图 第三步 重建时间事件链 事故案例 如何建立该事故的时间事件链 时间事件链表 第四步 事件因果分析 从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕 遗传与社会环境 点 不 伤亡 故 事 安 全 行 为 缺 的 人 与 状 态 多米诺骨牌模型 H W Heinrich海因里希1931年 工业事故预防 第四步 事件因果分析 损失起因模型 FrankBird博德1970年损失起因模型 缺乏控制 根本原因 直接原因 事故 损失 从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订 第四步 事件因果分析 瑞士奶酪模型 屏障 组织因素 不安全管理 不安全行为前提 不安全

10、行为 防护不够 从隐形失效到显性失效 损失起因和事故调查模型 第四步 事件因果分析 事故多重起因 第四步 事件因果分析 应用多重起因理论调查一个员工使用有缺陷的梯子 员工为什么使用有故障的梯子 梯子为什么有故障 是否采取了任何维护或检查 为什么检查时没发现梯子有故障 是否对员工培训过识别设备缺陷 为什么这个员工未受过培训 工作中是否履行了工作安全分析 监督是否了解该项工作 设备是否安全 是否有如何停止使用设备要求 设备出现故障时 员工是否有权停止工作 BB BB BB BB BB BB BB CauseAnalysis 5月1日 5月2日 时间事件链 事件EventBuildingBlock

11、条件ConditionBuildingBlock 第四步 事件因果分析 事故案例 如何建立该事故的时间事件链 利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链 第四步 事件因果分析 事件和状态分析图 事故案例 缺少仓库监督 第一次就任监督岗位 走廊没有应急疏散标志 正常上班早上8点 没有工作安排 没有考虑是否安全 没有与夜班监督沟通 没有做安全分析 非例行工作 没有培训 没有在梯子周围拉警示带 试图返回准备交接班 在拐弯处没有警示路锥 驾驶速度太快 货物装载比平时多 很难看到前面的道路 叉车司机运的最后一批货物 新仓库建成05 08 06 李平提升为仓库监督05 08 23 消防验收检查安全标志问题05

12、 08 28 李平早上到达现场7 3505 08 29 李平找到一把梯子7 4105 08 29 李平将梯子架在走廊拐角7 4305 08 29 李平在梯子顶级踏板上安装标志7 44 叉车司机转载一批货物7 4405 08 29 叉车在通道拐角处拐弯7 4505 08 29 应急救援及时到位 没有任何警示标志 叉车司机立即报医务人员急救7 48 叉车撞到梯子7 4505 08 29 李平从梯子上掉下来摔伤7 4505 08 29 第四步 事件因果分析 关键因素 在时间事件链中识别那些 关键起因 第五步 找出关键因素 对于事故的发生有负面作用的 事件 或意料之外的 状态 该事件或状态是已识别的时

13、间事件链中的一个环节如果该事件或状态不存在 事故可以消除或减少损失程度每一个时间事件链中至少有一个关键因素 化工厂的某个生产分离器液位超高 导致可燃气体泄漏和爆炸 关键因素是哪个 关键因素 第五步 找出关键因素 生产分离器液位超高 关键起因 应用事件和状态分析图 第五步 找出关键因素 根源分析 RCA 第六步 根源分析 根源分析阶段主要任务是对每项 关键因素 展开三层原因剖析 关键因素 系统原因 间接原因 直接原因 员工 工具和设备层 监督管理层 公司决策层 Whys模型 在事故调查与分析时必须倒推 通过提问 为什么 Why 找到导致结果的原因 第六步 根源分析 原因 结果 原因 原因 问题

14、Why Why 原因 原因 问题 Why Why 问题 Whys模型 事故案例 员工割伤手指 第六步 根源分析 机器防护罩不在机器上 员工割伤手指 机械工维修后未及时将防护罩归位 Why Why 新来的机械工没有修理操作规程 他没有收到操作规程 责任人忘记对其进行操作规程方面的培训 Why Why Why 事故案例 员工割伤手指 第六步 根源分析 综合原因分类 事故原因分析 行为 条件 个人因素 工作因素 可能的直接原因 可能的间接原因 可能的系统原因 原因分析综合表 第六步 根源分析 行为 条件 直接原因分析 可能的直接原因 行为 条件 第六步 根源分析 遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏

15、忽或缺乏意识 保护系统工具 设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境 个人因素 间接原因分析 可能的间接原因 个人因素 工作因素 精神压力行为技术水平 体力身体状况精神状况 采办 材料处理及材料控制工具和设备沟通 培训及知识转换管理 监督及雇员领导工程设计作业计划 工作因素 第六步 根源分析 事故案例分析 可能的直接原因是什么 可能的间接原因是什么 可能的系统原因是什么 关键事件1 李平将梯子架在走廊拐角 第六步 根源分析 直接原因1 3忽视周围环境间接原因5 8缺乏隐患存在意识 6 4班组之间沟通不够 系统原因要素10行为素质培训 要素11员工参与和沟通 制定整改方案 每个事故应该至少有一个原因

16、 对每个原因至少制定一个整改行动措施 清楚的传达整改方案或行动措施 第七步 起草调查结论和整改建议 第七步 起草调查结论和整改建议 Smarter原则 Specific具体的Measurable可以量测Accountable责任明确Reasonable合理的Timely及时的Effective有效的Reviewed再评估 第七步 起草调查结论和整改建议 控制措施防护层次 Step03削减 削减作业活动量和活动范围 减少员工风险下的暴露时间Step04隔离 用距离 屏障 护栏防止员工接触危险源Step05程序 用规定降低风险Step06PPE 个人防护装备Step07警告 设置警告牌Step08观察 行为安全观察与沟通 Step01消除 消除工作中的危险源Step02替代 用其它低危险源的材料 设备等替代高危险源的材料 设备 事故登记表 如医疗记录 事故记录 事故报告表 描述事实 原因和整改措施 事故调查报告 书面的全面事故调查报告 第八步 事故调查与根源分析报告 第八步 事故调查与根源分析报告 摘要 对于重大事故 应该有调调查结果的摘要说明 可选 调查小组成员组成如姓名 单位 职务事故