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1、2010版中国高血压病防治指南 特殊情况高血压的处理 6 特殊情况高血压的处理 6 1 老年高血压 6 1 1 老年高血压的临床特点与流行现状 据2002 年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示 我国 60岁及以上人群 高血压的患病率为49 即约每 2位60岁以上人中就有1人患高血压 老年高血压常与多种疾病并存 并发症多 常并发冠心病 心力衰竭 脑血管疾病 肾功能 不全 糖尿病 等 我国人群脑卒中发生率远高于西方人群 若血压长期控制不理想 更易发 生靶器官损害 老年高血压的临床特点如下 1 收缩压增高 脉压增大 老年单纯收缩期高血压 ISH 占高血压的 60 随着年 龄增 长
2、 ISH 的发生率增加 同时脑卒中的发生率急剧升高 老年人脉压与总死亡率和心血管事件 呈显著正相关 2 血压波动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增 多 体位性低血压定义为 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压下降 20mmHg或舒张压下 降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 如头晕或晕厥 老年ISH 伴有 糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压 老年餐后低血压 PPH 定 义 为 餐 后 2h内 每 15min测 量 血 压 与 餐 前 比 较SBP下 降 20mmHg 或 餐 前 SBP 100mmHg 餐后 90mmHg 或
3、餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状 心绞痛 乏 力 晕厥 意识障碍 老年人血压波动大 影响治疗效果 血压急剧波动时 可显著增加发 生心血管事件的危险 3 常见血压昼夜节律异常 血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度 10 非勺型 或超过20 超勺型 导致心 脑 肾等靶器官损害的危险增加 4 白大衣高血压增多 5 假性高血压 pseudohypertension 增多 指袖带法所测血压值高于动脉内测压值 的现象 SBP 高 10mmHg或 DBP 高 15mmHg 可发生于正常血压或高血压老年人 上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关 6 1 1
4、诊断 年龄在 65 岁及以上 血压持续或 3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 若SBP 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 6 1 3 治疗 老年高血压试验汇总分析表明 降压治疗可使脑卒中减少40 心血管事件减少30 无论是 收缩期或舒张期高血压 抑或是ISH 降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率 平 均降低 10mmHg收缩压和 4mmHg 舒张压 卒中的危险降低30 心血管事件和死亡率降低 13 70岁以上的老年男性 脉压增大或存在心血管合并症者获益更多 高龄老年高血压降
5、 压治疗可降低总死亡率和脑卒中等 HYVET 试验 我国完成的Syst China STONE等临 床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险 老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 对于 80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 150 90mmHg 但目前尚不清楚老年高血压降至 140 90mmHg以下是否有更大获益 老年患者降压治疗应强调收缩压达标 同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件
6、平稳 有效 安全 不良反应少 服药简便 依从性好 常用的5类降压药物均可以选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降 压药而血压控制不理想的患者 受体阻滞剂亦可以应用 同时注意防止体位性低血压等副 作用 对于合并双侧颈动脉狭窄 70 并有脑缺血症状的患者 降压治疗应慎重 不应过快 过度降低血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH 患者治疗有一定难度 如何处理目前没有明确的证 据 参考 建议 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观 察 可不 用 药物 如 SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 降压药 可用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂
7、 ACEI 或 ARB 等 用药中密切观察病情变化 6 2 儿童与青少年高血压 6 2 1 儿童高血压特点和流行现状 儿童高血压以原发性高血压为主 表现为轻 中度血压升高 通常没有自我感知 没有明显 的临床症状 除非定期体检 否则不易被发现 与肥胖 密切相关 50 以上的儿童高血压伴有 肥胖 一项 20年的队列研究显示 43 的儿童高血压 20年后发展成为成人高血压 而儿童血压 正常人群中发展为成人高血压的比例只有9 5 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶 器官损害 占儿童高血压的10 40 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压 肾性高血压是继发性高血压的首位病因 占继发 性高血压的 80
8、 左右 随年龄增长 原发性高血压的比例逐渐升高 进入青春期的青少年高血 压多为原发性 根据近 10年部分省市的调查结果 儿童高血压患病率 学龄前儿童为2 4 学龄儿童为 4 9 6 2 2 诊断 儿童测量座位右上臂肱动脉血压 选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要 理想袖 带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40 气囊长度至少包绕上臂围的80 气囊宽度与长 度的比值至少为1 2 儿童舒张压读数取柯氏音第 时相 K4 还是第 时相 K5 国内外尚不统一 成人取K5 为舒张压 考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压 以及相当比例的儿童柯氏音不 消失的显示状况 建议实际测量中同时记录K4和 K
9、5 目前国际上统一采用P90 P95 P99作为诊断 正常高值血压 high normal 高血压 hypertension 和 严重高血压 severe hypertension 标准 表 14 中国儿童血压评价标准 男 mmHg 年龄 岁 SBPDBP K4DBP K5 P90P95P99P90P95P99P90P95P99 3 102 103 106 108 111 113 114 115 117 119 120 122 124 125 127 105 112 66 67 69 71 73 75 76 76 77 78 78 79 80 81 82 69 73 66 67 68 69 7
10、1 72 74 74 75 75 75 76 76 76 77 69 73 4 107 114 70 74 70 74 5 110 117 72 77 71 77 6 112 120 74 80 73 78 7 115 123 77 83 74 80 8 117 125 78 85 76 82 9 119 127 79 86 77 83 10 120 129 80 87 78 84 11 122 131 81 88 78 84 12 124 133 81 88 78 84 13 125 135 82 89 79 84 14 127 138 83 90 79 84 15 129 140 84 9
11、0 79 85 16 130 141 85 91 79 85 17 132 142 85 91 80 86 定义 正常高值血压 high normal SBP 和 或 DBP P90 或 12岁及以上儿童 SBP 和 或 DBP 120 80 mmHg 高血压 hypertension SBP 和 或 DBP P95 P99 严重高血压 severe hypertension SBP 和 或 DBP P99 表15 中国儿童血压评价标准 女 mmHg 年龄 岁 SBP DBP K4 DBP K5 P90P95P99P90P95P99P90P95P99 3 101 102 104 106 108
12、 111 112 114 116 117 118 118 118 119 119 104 110 66 67 68 70 72 74 75 76 77 78 78 78 78 78 79 68 72 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 75 75 75 75 76 68 72 4 105 112 69 73 69 73 5 107 114 71 76 71 76 6 110 117 73 78 72 78 7 112 120 75 81 73 79 8 115 123 77 83 74 81 9 117 125 78 85 76 82 10 118 127 80 86
13、77 83 11 121 130 80 87 77 83 12 122 132 81 88 78 84 13 123 132 81 88 78 84 14 123 132 82 88 78 84 15 123 132 82 88 78 84 16 123 132 82 88 78 84 17 124 133 82 88 78 84 表14 表15为2010 年依据我国 11余万儿童青少年血压调查数据研制出的中国儿童青少年血压 参照标准 柯氏音第 时相 K4 或第 时相 K5 哪个更能真实反映儿童舒张压水平 至 今尚无定论 故该标准同时给出K4和 K5 的诊断切点 对个体而言 只有经过 3次及以
14、上不同时机测量的血压水平 P95方可诊断为高血压 随后要进 行高血压程度的分级 高血压 1级 P95 P99 5mmHg 高血压 2级 3P99 5mmHg 儿童中 白 大衣高血压 现象较为常见 可通过动态血压监测予以鉴别 对儿童高血压的评估包括以下4个方面 高血压的病因 血压水平的真实性 靶器官损害及程 度 其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划 6 2 3 治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95以下 合并肾脏疾病 糖尿 病或出现高血压靶器官损害时 应将血压降至P90以下 以减少对靶器官的损害 降低远期心 血管病发病率 绝大多数高血压儿童通过非药物
15、治疗即可达到血压控制目标 非药物治疗是指建立健康的生 活方式 1 控制体重 延缓BMI 上升 2 增加有氧锻炼 减少静态活动时间 3 调整 饮食结构 包括限盐 建立健康饮食习惯 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况 则需要开始药物治疗 出现高血压临床症状 继发 性高血压 出现高血压靶器官的损害 糖尿病 非药物治疗 6个月后无效者 儿童高血压药物 治疗的原则是从单一用药 小剂量开始 ACEI 或 ARB和钙通道阻滞剂 CCB 在标准剂量下较 少发生副作用 通常作为首选的儿科抗高血压药物 利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与 其他类型药物联合使用 解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压 其他种
16、类药物 如 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药 6 3 妊娠高血压 6 3 1 患病情况与定义 妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5 10 其中 70 是与妊娠有关的高血压 其余30 在 怀孕前即存在高血压 妊娠合并高血压分为慢性高血压 妊娠期高血压和先兆子痫3类 慢性 高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压 妊娠期高血压为妊娠20 周以后发生的高血压 不伴有明显蛋白尿 妊娠结束后血压可以恢复正常 先兆子痫定义为 发生在妊娠 20周以后的血压升高伴临床蛋白尿 24 小时尿蛋白 300mg 重度先兆子痫定 义为血压 160 110mmHg 有大量蛋白尿 并出现头痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室 检查异常 如血小板计数下降 肝酶异常 常合并胎盘功能异常 6 3 2 降血压治疗的策略 非药物措施 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松 是妊娠合并高血压安全的 有效的治 疗方法 应作为药物治疗的基础 由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证 而且动物试验中发现一些药物具有致畸作用 因此 药物选择和应用受到限制 妊娠期间的 降压用药不宜
