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1、重症儿童的胸部物理治疗胸部物理治疗概述胸部物理治疗(chest physiotherapy,CPT)是用物理的技术治疗呼道疾病的一种方法在国外已发展成为医院中不可缺少的一个专业，并泛应川于临床，为临床的患儿提供了大量的更具系统性的呼吸道护理，得到了临床医生的广泛认可和支持。由于肺炎、肺不张为小儿呼吸道中较常见的疾病，通常因大量的分泌物、粘性的痰堵塞支气管腔引起肺不张，而重症儿童通常使用机械通气，易产生呼吸道并发症使通气下降，而CPT可有效清除气道分泌物.增加肺的顺应性，促进非的扩张，预防呼吸道并发症.促进患儿康复。胸部物理治疗的概念 用物理的技术清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。包括:体位引流、
2、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习。胸部物理治疗的作用1. 呼吸系统：有效的吸入氧气，呼出二氧化碳2. 通气：改善同期，使肺组织健康无阻塞。3. 清除气道分泌物 4. 促进肺的在扩张，增加局部灌注.呼吸理疗的指征及目标(一)呼吸理疗的指征1. 分泌物问题:支气管发育异常、肺纤维囊性变，支气管扩张，肺炎，呼吸道窘迫综合征。 （1）大量的分泌物（2）粘性的痰（3）分泌栓引起的肺叶不张（4）气管插管（5）刚拔管后（拔管后2小时）2.通气问题（1）肺炎引起的部分或个部肺通气下降，可能伴有PCO2上升或po2下降。（2）手术后（3）神经肌肉营养不良（4）肌张力低，脊柱损伤，膈神经麻痹。（二）呼吸理疗的禁忌
3、症（1）哮喘发作（2）气胸无胸腔引流（3）重症毛细支气管炎伴哮喘（4）肋骨损伤（5）颅内压增高（6）不稳定的血液动力情况（7）严重的的支气管痉挛（8）凝血病（9）异物（10）脓肿胸部物理治疗评估(一)病史回顾提供了疾病的有关信息：1.体征、症状、用药史、病情的发展。2.X线射片、cT,MRI，有助于诊断沛或.心廓的特殊区域的疾病，明确了胸部物理治疗已勺操作范围。3.及时和医生护士沟通以了解病人的主要问题，和疾病有价值的信息（二）体格检查1.望诊（1）一般观察 生命体征，临床表现，神志。 面色，畸形，伤口，疤痕，水肿（外周末梢），异常姿势。 患者的配合情况 静脉，动脉，引流管，各类仪器设备(监护
4、仪/呼吸机/氧气头罩/面罩）（2）特殊观察: 头部与颈部:鼻翼扇动，点头样呼吸，紫绀。 呼吸运动:胸部、腹部的观察，呼吸是否规律，有无异常呼吸。 呼吸凹陷(锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙向内凹陷)2.触诊感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸部、腹部运动情况。3.听诊掌握听诊顺序。区别正常呼吸音和异常呼吸音，充分了解病变部位以确定胸部物理治疗范围。4.分泌物量质:颜色、粘度、气味。5. 咳嗽:咳嗽的能力，是否有效咳嗽胸部物理治疗技术被动技术：体位引流，拍背，震颤，吸引主动技术：呼吸练习(膈肌呼吸肋移动练习、胸廓移动练习、嗽嘴呼吸、呼吸控制、用力呼气技术、术)，一搬运动，仪器的使用，游戏法，吸入法。1.体位引
5、流根据患者肺部病变部位(通过胸片听诊），取合适的体位，有利于分泌物引流。头低位时易引起呼吸困难，需谨慎，严密观察:以下情况应避免头低位: 颅内压增亮 返流 新生儿 腹部膨胀 膈神经麻痹 手术后:腹部手术.神经外科，心脏外科。 2.拍背拍背可在整个呼吸周期执行。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背， 也可用三个手指行成杯状(通常拍背的频率:儿童/成人大约60次/分，婴儿大约40次/分，对重症婴儿和易引起支气管痉挛者频率应慢。(1) 注意点 患者的皮肤需以一薄层的衣服盖住(以免损伤皮肤)，厚的质料如毛毯、毛巾、毛衣会吸收而非传导震动。 拍背技术不应产生疼痛或不适，也不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。 拍背
6、技术应在餐后1小时进行，婴儿应在喂奶后1-2小时进行(2) 下列情况拍背须谨慎: 婴儿皮肤情况不佳 凝血病 骨质疏松 佝偻病 心率不齐 呼吸暂停 心动过缓 治疗中烦躁 皮下气肿 颅内压高-脑室出血 肺水肿 严重的心功能不全(3)婴儿胸部拍背的禁忌证 低氧水平 肋骨骨折 咯血 肺栓塞3.震颤震颤是将一种细微抖动的压力力施于胸部拍背和震动应联合使用，并能刺激咳嗽，促进痰液的排出。4.咳嗽（1）机理咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机理，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。（2)纤毛运动三种因素影响纤毛运动：纤毛长度，密度，活动频率。(3)刺激可素的方法 用
7、力呼气技术（控制膈肌呼吸） 大量吸气，快速用力呼气，在病人呼气时教病人说 ：“huff、huff、huff”、 or“ha、ha ha”。 震动，术后呼吸练习，可促进有效咳嗽。 吸引，刺激咽部产生咳嗽，可用于痰多不易咳出者。5.吸引（1）目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证供氧，防止肺部并发症（2）并发症：气管支气管损伤、缺氧、心血管的变化、肺不张、颅内压的变化，气胸细菌感染。（3)建议吸引程序(由护士、医生、或呼吸理疗师共同配合执行) 向患者/家属解释程序，洗手。 增加吸氧，使用适当的面罩和头罩 检查负压(60-120mmHg）将吸痰管末端暴露，并与吸引器连接，吸痰管必须保持无菌。
8、带无菌手套的手拿吸痰管后，不应触及其它物品，防止污染。 脱离病人的呼吸机和氧供，动作轻柔的将吸引管插入鼻/口咽或气管插管，此时不给负压，如果感觉阻力不应硬插，用轻微的力量重新插入。 吸痰时边吸引边转动吸痰管，边慢慢收回.在分泌物多处持续吸引，姆次吸引不超过10秒。 将氧/呼吸机接于病人。 反复吸引者在吸引前需给氧，维持氧水平在正常标准。 注意点：吸痰管的外径不应超过气道内径的50%，吸引的间隔时间和频率应根据病人的个体需要而定，操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无菌操作。6.呼吸练习：1) 各级呼吸2) 肋移动练习3) 噘嘴呼吸和呼吸控制4) 用力呼气技术：“huffing”5) 胸部物
9、理治疗技巧及仪器胸部物理治疗技巧及仪器 1. 主动呼吸技巧:控制呼吸周期，胸部扩张练习，用力呼气技术2. 一般活动床上运动-重症者应更换体位，活动躯干四肢，防止肺部并发症。下床行走手术后鼓励早期下床行走，促进胸廓运动。跳跃运动刺激咳嗽，有利于分泌物引流。3. 游戏法根据儿童的年龄选择适当的游戏以促进呼吸练习4. 雾化吸入法帮助气道湿化有利于分泌物引流5. 仪器的使用（Trilaw,Flutter)手术前后胸部理疗 1.手术前指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技巧，有利于术后做呼吸练习。2.手术后物理治疗之目的(1)保持足够的通气(2)帮助清除气道分泌物(3) 促进下肢血液循环，防止术后静脉血栓形成(4)经常更换卧位，防止褥疮产生。(5)保持活动，尽量早期下床活动。(6)预防定位残障(7)少预防孪缩(8)尽早恢复正常生活.3.手术后物理治疗技巧(1)指导呼吸练习，促进深呼吸.鼓励咳嗽。(2)疼痛“夹板疗法”幼儿可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直到患儿足以合作，鼓肋呼吸练习.患者/家属的沟通和宣教1.解释CPT目的2.取得合作3.解释操作程序4.示范和指导5.鼓励练习根据患者情况给予必要的指导。内容包括翻身，卧位，如何正确拍背和做呼吸练习。
