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1、附件1：市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准二一年十二月市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（130分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）（1）(3分)了解急诊科
2、、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分（2）(3分)了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分（3）(4分)了解外科、科系统各1个病区各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分1.3查房制度（10分）：抽查外科、科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、科抽查住院710天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时无主治医
3、师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、科系统各2个病房疑难病例讨论本2010年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不
4、规（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科1.6会诊制度（10分）：抽查、外、妇科急会诊是否在10分钟到场。了解常规会诊流程，查看外科、科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或
5、以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项
6、扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：未在患者死亡后一周讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2分；容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班容不符的，每例扣1分抽查、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交
7、接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （30分）2.1开展医疗质量管理与控制工作 （20分）2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作 （10分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，
8、扣2分；2.2.2（5分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（3分）抽查1个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（60分）1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分
9、；1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分2.优化门急诊服务（14分）2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣5分；2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就
10、诊，不符合要求的，扣3分。3.优化入、出院服务。 （12分） 3.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。4.检查结果查询服务。（11分） 4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；4.2
11、（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询，未开展的，扣6分。5.开展优质护理服务。（17分）5.1（10分）医疗机构为落实卫生部关于开展“优质护理服务示工程”活动的文件精神，已制定优质护理服务工作计划，并有切实可行的工作措施及具体进度安排。没有相关容或计划扣10分5.2（7分）医疗机构开展优质护理服务项目，有相关优质护理服务手册或相关容与措施。没有扣10分。市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规医疗机构相关重点科室建设。（150分）1. 落实患者安全目标。（80分）1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防预案和处理
12、程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故 （12分）1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗
13、过失行为、医疗事故防预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 （20分）1.2.1 （4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣4分；1.2.2 （4分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣4分；1.2.3 （6分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手
14、术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣3分；1.2.4 （6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查容扣分依据实得分1. 落实患者安全目标。（80分）1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（13分）1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）1.3.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）1.3.3（4分）建立有对口头（）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）以上每项缺少扣2分1.3.4（4分）随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分1.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）1.4.1（6分）医院建立围手术期患者安全管理的相关规和制度（检查文件，缺少扣3分），抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规和制度扣1分1.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日1例手术的医师、麻醉、护士检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分）1.4.3（8分）抽查外科2个病房各2份术后运行（归档）病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣2分）
