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1、幼儿感觉统合失调筛查问卷 幼儿园 班级 号姓名： 地区(市）： 出生年月： 性别： 亲爱的家长朋友： 这份问卷共31题，是针对孩子感觉统合能力的调查，目的是为了了解孩子相应的心理行为发育情况，如有偏离正常者可提示老师及时进行相应的教育。 请您针对孩子近1个月以来的表现填写，1.爱玩旋转的游戏或设施而不会晕。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现22. 常碰撞桌椅、柱子。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现23. 手脚运用笨拙、容易跌倒。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现14. 俯卧地板时，头、颈、胸无法抬高。 1从不
2、出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现15. 不安的乱动、东摸西扯、不听劝阻、处罚无效。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现16. 偏食、挑食、不吃青菜、软皮。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现27. 害羞、不安、容易口吃或发脾气。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现38. 粘妈妈，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现29. 常吮手指或指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现210. 常流口水，吃
3、饭会掉，碗筷操作不灵活。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现111. 独占性强，别人碰他的东西，会大发脾气。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现312. 不喜欢被碰，将洗脸、洗发视为苦差事。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现113. 顽固、偏执、不合群、孤僻。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现314. 吃饭时常会掉饭粒，口水控制不住。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现115. 语言能力发展慢，语音不清。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是
4、出现216. 懒惰、行动慢、做事没效率。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现417. 不喜欢翻跟斗、打滚、爬高、强烈惧怕危害。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现218. 怕玩沙土、水、有洁癖倾向。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现119. 到处摸、触不停，无意义恶作剧。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现120. 自言自语，喜欢广告语言。 从不出现 很少出现 有时出现 常常出现 总是出现221. 看起来正常，但无法阅读或怕算术。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出
5、现322. 表面是左撇子，其实左右手都用，而无固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现123. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现224. 阅读跳行、跳字，抄写漏行漏字、写字左右写反。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现325. 容易分心、不专注，无法用心上课。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现226. 不会洗手、剪纸、擦屁股。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现227. 着色、写字常会超出格外，而且动作慢。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现528. 无法分辨图案差异或颜色差异。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现129. 迷于电动玩具、电视等强烈视听刺激。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现230. 听觉、视觉度软弱，投球、走路方向感判断困难。 1从不出现 2 很少出现 3有时出现 4常常出现 5总是出现131.孩子有无严重既往病史： 1无 2有（备注： 1 ）
