急性肾脏功能衰竭

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1、急性肾脏功能衰竭 AcuteRenalFailure 概念 概念急性肾功能衰竭 ARF 是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低 以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症 临床上主要表现为氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并常伴有少尿或无尿 ARF的原因与分类 根据发病原因可ARF分为 肾前性肾性肾后性 一 肾前性ARF 1 是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致 比如大出血 大面积烧伤 休克病人2 早期无肾实质的器质性损害3 但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害 从而导致肾性急性肾功能衰竭 肾缺血 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 二 肾性ARF 1 肾脏本身的器质性病变所引起的

2、2 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF 肾缺血 肾毒物 肾血液灌流量 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 肾小管上皮细胞受损 重吸收钠 刺激致密斑 肾素血管紧张素 肾小管上皮细胞坏死 尿外渗 间质水肿 管型形成 梗阻 在许多病理条件下 肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用 肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积 一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用 最易引起ARF 在临床上分为少尿型和非少尿型两大类 少尿型较为常见 患者突然出现少尿甚至无尿非少尿型患者尿量并不减少 甚至可以增多 但氮质血症逐日加重 此型约占20 三 肾后性ARF 从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗

3、阻 比如结石 畸形因素 都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭 在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害 及时解除梗阻 可使肾脏泌尿功能迅速恢复 因此对这类病人 应及早明确诊断 并给予适当的处理 临床表现 急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期 多尿期及恢复期三个阶段 一 少尿期 属病情危急阶段 持续时间3天到数周不等 此期间由于水 电解质 酸碱平衡紊乱 氮质代谢产物潴留可有以下症状 尿液性质亦有改变 除有蛋白质 红白细胞 坏死的上皮细胞和管型外 尿比重常固定在1 010左右 尿中含钠量增加 常超过40mmol L 2 水中毒 主要由于分解代谢加强 使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多

4、产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍 急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压 可能与体液过多有关 严重者可出现急性肺水肿 肺水肿和心功能不全 3 代谢性酸中毒及尿毒症 主要为代谢产物潴留的结果 4 电解质紊乱 可在少尿期出现 包括有以下各项 1 高钾血症 少尿使钾潴留 更因感染及组织分解代谢亢进而增剧 是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一 2 低钠血症 3 低钙血症 ARF多伴有代谢性酸中毒 使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦 但当酸中毒得到纠正时 则易于发生 4 高镁血症 在重症时可出现 一般少见 可导致肌力软弱及轻度昏迷 5 有贫血及出血倾向 二 多尿期 在少尿后期 尿量渐增 排尿超过600

5、 800ml 天即可认为是多尿期开始 当每日尿量超过1500ml 天正式进入多尿期 患者症状开始好转 血尿素氮及肌酐开始下降 水肿好转 其他代谢紊乱也逐渐恢复 此时钾 钠 水从尿中大量排出 可出现低钾 低钠及脱水 应及时补充 多尿期持续数天至2周 尿量逐渐恢复正常 三 恢复期 多尿期后即进入恢复期此时水 电解质均已恢复正常 血尿素氮已不高 但肾小管浓缩功能需经数月才能复原 少数病人可留下永久性功能损害 诊断 一 病史通过询问病史以确定是属于肾前性 肾性或肾后性ARF 1 了解挤压伤 烧伤 大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况 2 有无严重感染史 3 有无肾小球肾炎 肾盂肾炎和尿路梗阻病史

6、 4 有无严重水 电解质 酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史 5 发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史 6 有无少尿 无尿及尿毒症的各种症状 二 体格检查要做全面的体检 特别要注意血压 心音 心律 呼吸 神志 体重的改变 并应观察水肿 贫血的程度 肺部有无湿罗音 腹部检查要注意膀胱的充盈情况等 三 辅助检查1 尿液检查尿少 尿量 17ml h或 400ml d 尿比重低 1 014甚至固定在1 010左右 尿呈酸性 尿蛋白定性 尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型 少数红 白细胞 2 氮质血症血尿素氮和肌酐升高 血肌酐增高 血尿素氮 血肌酐 10是重要诊断指标 此外 尿 血尿素 15 正常尿中尿素20

7、0 600mmol 24h 尿 血尿素 20 尿 血肌酐 10也有诊断意义 3 血液检查红细胞及血红蛋白均下降 白细胞增多 血小板减少 血中钾 镁 磷增高 血钠正常或略降低 血钙降低 二氧化碳结合力亦降低 4 其他检查直肠指诊超声X线CT造影等可发现有无尿路梗阻 鉴别尿少 血肌酐 血容量不足或是肾衰 中心静脉压 低 输液 有反应 继续补液 正常 甘露醇 有反应 继续5 甘露醇 无反应 高 速尿 有反应 继续利尿 无反应 无反应 按ARF处理 预防 1 去除诱因 如感染控制 尿路梗阻解除 避免肾毒性药物或食物等 2 恢复有效血容量 如休克扩容 输血补液 保持尿量 30ml h 3 少尿 BUNC

8、r升高可脱水利尿 4 尿中结晶 或者血红蛋白尿可适当碱化尿液 治疗 一 少尿期的治疗 1 早期可试用血管扩张药物如罂粟碱30 40mg 2次 d 肌注 或酚妥拉明10 20mg 如无效 可用速尿800 1000mg加入5 葡萄糖250ml内静滴 有时可达到增加尿量的目的 在血容量不足情况下 该法慎用 2 保持液体平衡一般采用 量出为入 的原则 每日进水量为一天液体总排出量加500ml 具体每日进水量计算式为 不可见失水量 约900ml 内生水 约500ml 可见的失水量 尿 呕吐物 创面分泌物 胃肠或胆道引流量等 体温每升高1摄氏度 成人酌加入水量60 80ml d 3 饮食与营养 每日热量应

9、 6277焦耳 其中蛋白质为20 40g d 以牛奶 蛋类 鱼或瘦肉为佳 葡萄糖应 150g d 据病情给予适量脂肪 防止酮症发生 重症可给全静脉营养疗法 4 注意钾平衡 重在防止钾过多 1 要严格限制食物及药品中钾的摄入 2 彻底清创 防止感染 3 如已出现高钾血症应及时处理 可用10 葡萄糖酸钙10ml 缓慢静注 以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用 4 25 葡萄糖液300ml加普通胰岛素15IU 静滴 以促进糖原合成 使钾离子转入细胞内 5 钠型离子交换树脂20 30g加入25 山梨醇100 200ml作高位保留灌肠 1g钠型树脂约可交换钾0 85mmol 6 纠正酸中毒 促使细胞外

10、钾向细胞内转移 7 重症高钾血症应及时作透析疗法 此外 对其它电解质紊乱亦应作相应处理 5 纠正酸中毒 根据血气 酸碱测定结果 可按一般公式计算补给碱性药物 HCO3 需要量 24 HCO3 测得值 体重 0 46 积极控制感染 急性肾衰患者易并发肺部 尿路或其它感染 应选用针对性强 效力高而肾脏无毒性的抗菌素 7 透析疗法 是救治ARF的主要措施 可选用血液透析 腹膜透析 血液滤过或连续性动静脉血液滤过 疗效可靠 血液透析指征 1 为急性肺水肿 2 高钾血症 血钾达6 5mmol L以上 3 无尿或少尿达4天以上 4 二氧化碳结合力在15mmol L以下 血尿素氮 30 37 5mmol L

11、 5 或每日上升11 2mmol L无尿或少尿2日以上 而伴有下列情况之一者 持续呕吐 体液过多 出现奔马律或中心静脉压持续高于正常 6 烦燥或嗜睡 血肌酐 530umol L及心电图提示高钾图形者 二 多尿期的治疗 头1 2天仍按少尿期的治疗原则处理 尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测 尤其是钾的平衡 尿量过多可适当补给葡萄糖 林格氏液 用量为尿量的1 3 2 3 并给予足够的热量及维生素 适当增加蛋白质 以促进康复 四 恢复期的治疗 除继续病因治疗外 一般无需特殊治疗 注意营养 避免使用损害肾脏的药物 多器官功能衰竭 MODS 多器官衰竭的概念 多器官衰竭这一名称是从70年代开始在医

12、学文献中应用 通常从一个脏器开始 以后其它脏器序贯地接着发生 情况特别严重时也可多个脏器同时发生衰竭 又称之为序贯性或多系统多器官衰竭 1 MODS概述 概述 MODS是目前重危病人死亡的主要原因 病死率高达80 严重外伤 感染或大手术后容易发生MODS急症手术后发病率约为7 而一般择期手术只有1 2 严重感染病例中 其发病率高达34 MODS常在外伤或手术后第5天发病一般说来 肺 肾和肝 尤其是肺受累最多 多脏器功能衰竭 MOF 或多脏器功能失常综合征 MODS 指在严重感染 脓毒症 休克 严重创伤 大手术 大面积烧伤 长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或者2个以上系统

13、 器官衰竭或功能失常的综合征 但不包括上述疾病发病24小时内死亡者 这类患者属于复苏失败 病死率极高 二个器官衰竭者约20 30 三个器官衰竭者为70 四个以上者几乎达90 100 病因 多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现象 但它的确切发病机制尚未完全阐明 一 发病因素 1休克休克时由于 长时间组织灌流不足 引起低氧血症和细胞损害 毒性因子或体液因子直接影响组织细胞 休克治疗时某些药物的副作用 均可引起多个脏器功能不全 2 感染和内毒素腹腔脓肿病人的多器官衰竭发病率较高 感染性休克后脏器功能障碍的发生率明显高于出血性休克 3 播散性血管内凝血 DIC 严重感染 恶性肿瘤 外伤 休克 产科疾病均

14、可诱发DIC 在各种组织和脏器的毛细血管内形成弥漫性微血栓 引起出血坏死和脏器功能不全 4 代谢障碍严重外伤 大手术 大量输血的患者常有严重代谢障碍 有人认为 代谢障碍引起的能量不足是MODS的发病原因之一 但代谢障碍与MODS之间的关系目前尚不清楚 5 医原性因素在危重病人的治疗过程中 如输液不当 或使用有毒性作用的药物 常能加深脏器的损害而促使多器官衰竭的发生 二 发病机制 1 多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现象 但它的确切发病机制尚未完全阐明 2 在发病过程中 机体的防御性反应一方面可稳定自身 另一方面又损害自身 3 组织缺血 儿茶酚胺和血管加压素 血管收缩 微循环障碍 输液纠正 再灌

15、注损伤 器官功能失常 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1 MODS患者发病前器官功能良好 发病中伴应激 SIRS 2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 3 从最初打击到远隔器官功能障碍 常有几天的间隔 二 发病机制 一 全身性炎症反应综合症 SystemicInflammatoryResponseSyndrome SIRS 致病微生物及其毒素直接损伤细胞外 主要通过内源性介质的释放引起全身性炎症反应 部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应 其表现与细菌性败血症相同 有人称之为无菌性败血症 现把这些通称为SIRS 1 概念 SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的

16、一种临床过程 在临床上 SIRS包括两种情况 一种是由细菌感染引起的SIRS 即脓毒血症 sepsis 另一种是由非感染性病因 如多发性创伤 细胞损伤 烧伤 低血容量性休克 DIC 急性胰腺炎和药物热 缺血缺氧等引发的SIRS 故感染和非感染因素均可引发SIRS 2 SIRS的诊断标准 1 体温 38 C或90次 min 3 呼吸频率 20次 min或PaCO212 0 109 L或0 10 5 若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据 但血培养可以阳性或阴性 3 SIRS与MODS的关系 SIRS的严重程度和MODS的发生及病死密切相关 即随着病情进展SIRS发展成MOF的增加 死亡数也增加 MODS诊断标准 诊断标准及严重度计分 国内外尚无统一标准 1995年重修MOF病情分期诊断及严重程度评分标准我们课本上参考的是简化指标p91页 防治原则 严重创伤 感染和大手术病人容易发生多器官衰竭 在临床上刚出现一个器官衰竭的症状时 如不及时处理 就有可能序贯地引起其它脏器的衰竭 1 治疗严重创伤或感染时 1 首先必须保持充份的循环血容量 进行心血管的监测 常用的