出生缺陷理论与实践

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1、1 出生缺陷预防的理论与实践 出生缺陷预防的理论基础出生缺陷监测出生缺陷病因 出生缺陷预防的关键技术风险评估技术风险干预技术 国家人口计生委出生缺陷干预工程技术中心国家人口计生委科研所遗传优生研究中心 2 第一部分 出生缺陷预防的理论基础 出生缺陷监测出生缺陷病因 3 一 出生缺陷监测 全球出生缺陷发生概况 全球每年严重出生缺陷发生规模 含遗传性疾病 790万 年 40 死于5岁之前 40 发展成为残疾 20 其他 4 一 出生缺陷监测 全球出生缺陷发生概况 5 一 出生缺陷监测 发生 发展规律 孕早期 孕中期 孕晚期 新生 儿期 孕28周 生后7天 6 一 出生缺陷监测 病种与顺位变化 7

2、一 出生缺陷监测 病种与顺位变化 8 一 出生缺陷监测 监测时间与检出率 9 一 出生缺陷监测 冰山一角 10 双原核 细胞分裂 3周胚芽 8周胚胎 11周胚胎 18周胎儿 细胞发生 器官形成 胎儿生长 胚前期 胚胎期 胎儿期 二 出生缺陷病因 实质问题 11 二 出生缺陷病因 实质问题 12 1 先天性风疹的致畸率妊娠4周 70 妊娠5 8周 30 妊娠9 12周 10 妊娠13 19周 5 妊娠20周 正常2 致畸敏感期白内障 3 8周 胎儿晶体形成 听力障碍 7 20周 内耳耳蜗形成 心脏畸形 4 9为 心脏形成 10周以后 多数不致畸 二 出生缺陷病因 先天畸形取决与器官发生敏感期 1

3、3 致畸因子高度敏感期大部分出生缺陷已经发生 一级预防孕前 围孕保健 二级预防产前 围产保健 三级预防新生儿保健 二 出生缺陷病因 实质问题 14 二 出生缺陷病因 从单基因疾病到复杂疾病 遗传度1 含义 疾病易患性的高低受遗传基础和环境因素双重影响 其中遗传基础所起作用的大小称为遗传率或遗传度 如果完全由遗传基础决定其易患性和发病 遗传率就是100 2 举例 地中海贫血 100 脊柱裂 60 先天性畸形足 68 先天性心脏病 35 唇 腭裂 76 身高 83 15 二 出生缺陷病因 胎儿发育外界环境的实质是外暴露 16 二 出生缺陷病因 通过外暴露判断环境对胎儿潜在影响 17 二 出生缺陷病

4、因 外暴露到宫内暴露是环境对胎儿影响 18 二 出生缺陷病因 环境污染的压力 19 1 农业部2003年调查 大田类农产品污染超标面积达20 其中重金属污染占80 对全国粮食调查发现 重金属Pb Cd Hg As超标率占10 2 每周可耐受摄入量 PTWI 的62 0 mg kg 二 出生缺陷病因 环境污染的压力 20 二 出生缺陷病因 通过外暴露分析环境对胎儿影响 2009 21 可持续性有机污染物 1 持久存在于环境中 不易降解 2 通过生物食物链蓄积 逐级传递放大 3 进入到人体脂肪组织里聚积 二 出生缺陷病因 通过外暴露分析环境对胎儿影响 22 二 出生缺陷病因 通过外暴露分析环境对胎

5、儿影响 23 二 出生缺陷病因 男性如何对胚胎发育产生影响 24 二 出生缺陷病因 遗传物质的垂直传递 基因突变 染色体变异 垂直传递 遗传 遗传病基因病染色体病 25 二 出生缺陷病因 遗传物质的垂直传递 26 二 出生缺陷病因 出生缺陷是遗传与环境交互作用的结果 变量 27 第二部分 出生缺陷预防的关键技术 风险评估技术风险干预技术 28 出生缺陷风险评估的难度 1 遗传易感性 出生缺陷遗传易感基因 MTHFR与NTD关系2 环境暴露 多因素综合影响 且经常是小剂量长时间暴露 其具体剂量 具体时间很难确定 3 风险评估框架 考虑环境因素 遗传因素及环境和遗传易感性的交互作用 从父亲 母亲和

6、胎儿三方面全方面的检查分析 一 出生缺陷风险评估 基本框架 29 一 出生缺陷风险评估 基本概念 30 一 出生缺陷风险评估 筛查与诊断 高危人群 1 筛查针对群体诊断针对个体2 筛查考虑成本诊断考虑准确3 筛查要求敏感诊断要求特异4 筛查识别高危诊断识别畸形5 筛查为了诊断诊断为了治疗 31 一 出生缺陷风险评估 筛查规划与组织 32 一 出生缺陷风险评估 核心问题是成本与效益 Dr LongdonDown s byLangdonDown publishedin1866 唐氏综合征发生的原因母亲来源 卵子成熟中形成 占85 父亲来源 精子成熟中形成 占15 33 筛查要求高敏感性 发现所有畸

7、形 诊断要求高特异性 排除所有非畸形筛查适合在大量人群中使用 因此应该是简单和低成本 诊断针对个体 不太考虑成本筛查的阳性结果仅表示高风险 提示畸形发生的可能性 而诊断是识别畸形筛查试验与风险评估紧密结合 而风险评估与优生咨询紧密相连 一 出生缺陷风险评估 核心问题是成本与效益 34 二 出生缺陷风险评估 综合信息服务系统 35 二 出生缺陷风险干预 营养素补充与神经管畸形预防 36 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 TORCH 优生四项 含义 T ToxoplasmagondiiO Others TP EBV R Rubellavirus RV C Cytomegalovirus CMV

8、 H HerpesSimplexvirus 1 概念 母婴传播与宫内感染区别2 结局 胚胎细胞大量死亡 致流产 死产 胚胎细胞少量受损 可调控修复 两者之间 导致出生缺陷 37 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 1 关键因素 致畸病原体 母体免疫力 感染敏感期2 致畸性 Rubellavirus 心脏病 耳聋和白内障 Cytomegalovirus 中枢神经系统畸形等 Toxoplasmagondii 眼 脑畸形或肝脏病变 白内障 脑积水 小头畸形 MR HerpesSimplexvirus II型对胎儿有害 宫内感染极罕见 胎盘传播很少见 HSV2产道传播 TreponemaPallid

9、um 梅毒可引起小儿全身各器官和组织的损害 造成功能障碍或死亡 38 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 原发感染 继发感染 抗体水平 IgGIgM 时间 宫内感染及其免疫力 保护力 RV 强保护力 不发生继发感染TOX 强保护力 不发生继发感染CMV 保护力弱 会发生继发感染 1 原发感染 首次感染RV CMV IgG IgM 母体无免疫力 是胎儿先天性感染的主要原因 2 继发感染 RV CMV IgG IgM 对胎儿的影响很小 3 免疫力 是指机体抵抗外来侵袭 维护体内环境稳定性的能力 它具有识别和排除抗原性异物的功能 免疫力指标为IgG 4 检验指标 IgG为既往感染的指标 而IgM为

10、急性感染和活动性感染指标 39 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 1 先天性风疹的致畸率妊娠4周 70 妊娠5 8周 30 妊娠9 12周 10 妊娠13 19周 5 妊娠20周 正常2 致畸敏感期白内障 3 8周 胎儿晶体形成 听力障碍 7 20周 内耳耳蜗形成 心脏畸形 4 9为 心脏形成 10周以后 多数不致畸 育龄妇女风疹免疫力筛查 孕前检查RV IgG抗体对阴性者及低水平者 15IU ml 进行免疫 风疹病毒不会发生再感染 因此 无需对全体育龄妇女进行免疫 40 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 CMV致畸风险评估 1 孕妇原发 初次 感染CMV传给胎儿的危险度为15 50

11、2 孕妇继发 或再次 感染CMV传给胎儿的危险度为0 5 2 5 41 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 治疗方案 螺旋霉素 早孕者用两个疗程 阿奇霉素 早孕者用两个疗程 中 晚期妊娠者可用一个疗程 42 二 出生缺陷风险干预 宫内感染的预防 CMV 1 宫内感染2 感染途径广泛 不易控制2 无可应用的疫苗3 无有效的药物治疗4 抗体保护力弱 TOX 1 宫内感染2 感染途径清楚 易控制3 无可应用的疫苗4 有效的药物治疗5 抗体保护力强 RV 1 宫内感染2 感染途径广泛 不易控制3 可应用的疫苗4 无药物治疗5 抗体保护力强 HSV II 1 主要产道感染2 感染途径广泛 不易控制3 无可应用的疫苗4 无药物治疗5 有一定的保护力 43 小结 降低出生缺陷的发生率是循序渐进的过程 44 谢谢