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1、帕金森病的诊断与鉴别诊断 目录 帕金森病的诊断临床表现的识别辅助检查基因检测自主神经功能检测嗅觉检查急性多巴胺能药物负荷试验神经影像学帕金森病的鉴别诊断 2 正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础 3 陈生弟主编 帕金森病 第1版 北京 人民卫生出版社 2006 131 135 静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常 姿势异常 肌僵直 震颤 动作迟缓步态异常 帕金森病的主要运动症状 频率4 6Hz多从一侧上肢远端开始 逐渐扩展到其他肢体表现出 搓丸样动作 应激状态 兴奋或焦虑时加重 主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1 PD静止性震颤的临床表现 4 陈生弟主编 帕金森病 M 北京 人民卫生
2、出版社 2006 131 Collins PrainoLE etal FrontSystNeurosci 2011Jul4 5 49 超过70 的PD患者会出现震颤2 最初往往仅发生于一只手 很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作 PD肌僵直的临床表现 铅管样僵直 增高的肌张力始终一致 阻力均匀 类似弯曲铅管的感觉齿轮样僵直 在均匀增高的阻力上有断续的停顿 像齿轮的转动 5 PD早期诊断有价值的体征 路标现象令患者将双肘搁于桌上 前臂与桌面垂直 要求其两臂及腕的肌肉尽量放松 正常人腕关节与前臂约有90 的屈曲 而PD患者则保持伸直位置 俨如公路上树立的路标 陈生弟主编 帕金森病 第1版 北京
3、人民卫生出版社 2006 133 PD动作迟缓的临床表现 穿衣服 刷牙 洗脸 剃须等动作缓慢 严重时坐下时不能站起 起床 翻身 转弯和行走困难 表情呆板 瞬目减少 双目瞪视 面具脸 书写时字体越写越小 小写症 7 陈生弟主编 帕金森病 北京 人民卫生出版社 2006 134 声音嘶哑 单调 低沉 难以听懂 流涎 吞咽困难 PD姿势异常的临床表现 患者表现出特殊的姿势 头部前倾 躯干俯屈 上肢之肘关节屈曲 腕关节伸直 双手置于前方 下肢之髋及膝关节略为屈曲 由于躯干两侧肌张力增高的不平衡 患者可能出现躯干的侧弯 8 陈生弟主编 帕金森病 M 北京 人民卫生出版社 2006 135 PD步态异常的
4、临床表现 9 步态拖曳 起步困难 迈开步后就以极小的步伐向前冲去 越走越快 不能及时停步或转弯 慌张步态 起步犹豫 突然不能抬起双脚 好像被粘在地上一样 多见于转弯 通过狭窄过道时 穿过繁华的街道时或要到达目的地时 冻结步态 陈生弟主编 帕金森病 M 北京 人民卫生出版社 2006 135 6 神经影像学检查 11 影像学检查有助于PD的早期诊断 SPECT显像脑DA转运体 DAT 显像反映早期DA能神经元的丢失情况PET显像多巴胺受体显像 D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征多巴摄取显像 18F DOPAPET摄取下降越明显 DA能神经元缺失越严重葡萄糖代谢显像 PD患者基底节18F F
5、DG代谢下降MRS显像有症状侧N 乙酰基天门冬氨酸 NAA 肌酸复合物 Cr 降低 陈生弟主编 帕金森病临床诊治手册 第1版 北京 人民卫生出版社 2008 25 26 PET显示PD脑内DAT功能显著降低 PET SPECT可发现PD脑内DAT功能显著 自主神经功能检测 部分帕金森病患者存在体位性低血压 排尿异常 便秘等自主神经症状 甚至可早于运动症状 但这同多系统萎缩 MSA 的鉴别就很困难 13 2013年EFNS MDS ES推荐 自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者 一些检查如卧立位血压检测 残余尿量检测对治疗有重要意义尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查
6、李芳菲 等 中国实用内科杂志 2013 33 11 862 865 BerardelliA etal EuropeanJournalofNeurology 2013 20 16 34 嗅觉检查 一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年 有7 的患者发展为帕金森病 共13 的患者出现帕金森病相关的运动异常 说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值 14 HaehnerA etal MovementDisorders 2007 22 6 839 842 2013年EFNS MDS ES推荐 嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征 继发性帕金森综合征 LevelA 对于隐匿起病的PD患者嗅
7、觉检测可以作为诊断的筛查手段 LevelA 急性多巴胺能药物负荷试验 15 美国神经病学协会 AAN 强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高 2013年EFNS MDS ES不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据 BerardelliA etal EuropeanJournalofNeurology 2013 20 16 34冯涛 等 中国康复理论与实践 2007 13 7 658 660 急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法 在包括试验药物剂量 评估方法和指标 临界值 cut offpoint 的确定等方面尚没有形成共识 基因检测 16 李芳菲 等 中国实用内科杂
8、志 2013 33 11 862 865 BerardelliA etal EuropeanJournalofNeurology 2013 20 16 34 正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键 17 步骤1 诊断帕金森综合征 步骤2 排除标准 步骤3 支持性诊断标准 运动减少 随意运动的始动速度缓慢 疾病进展后 重复性动作的运动速度及幅度均降低至少符合下述一项 肌强直静止性震颤4 6Hz姿势不稳 非原发性视觉 前庭功能 小脑功能及本体感受功能障碍造成 确诊帕金森病需要至少符合3个以上 含3个 单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应好 70 100 左
9、旋多巴导致明显异动症左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上临床病程10年及10年以上 符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者 若不具备步骤2中的任何一项 同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病 反复卒中史 伴PD特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象症状出现时 正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后 仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆 伴有记忆力 语言和行为障碍锥体束征阳性 Babinski征 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水大剂量L Dopa治疗无效 除外吸收障碍 MPTP接触史 HughesA
10、J etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1992 55 3 181 4 帕金森病疾病临床分期 PDH Y分级0 无体征1 0 单侧患病1 5 单侧患病 并影响到中轴的肌肉2 0 双侧患病 未损害平衡2 5 双侧患病 姿势反射稍差 但能自己纠正3 0 双侧患病 有姿势平衡障碍 后拉试验阳性4 0 严重的残疾 但是能自己站立或行走5 0 不能起床 或生活在轮椅上 目录 帕金森病的诊断帕金森病的鉴别诊断原发性震颤继发性帕金森综合征帕金森叠加综合征多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性路易体痴呆 19 震颤的鉴别诊断 20 陈生弟主编 帕金森病 北京 人民卫生出版社 20
11、06 189 191 21 原发性震颤与帕金森病的鉴别 陈生弟主编 帕金森病 第1版 北京 人民卫生出版社 2006 206 罗蔚锋 等 中国临床神经科学 2001 9 4 359 361 帕金森病的鉴别诊断 22 帕金森病需同继发性帕金森综合征 帕金森叠加综合征相鉴别 脑炎后帕金森综合征血管性帕金森综合征药物性帕金森综合征中毒性帕金森综合征外伤性帕金森综合征 多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性路易体痴呆 1 HughesAJ etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1992Mar 55 3 181 4 2 陈生弟主编 帕金森病临床诊治手册 第1版 北京 人民卫生
12、出版社 2008 59 69 3 陈生弟主编 帕金森病 第1版 北京 人民卫生出版社 2006 174 182 外伤性有足以造成脑损伤的外伤CT或MRI可显示双侧黑质病变左旋多巴 多巴胺受体激动剂可能有效 帕金森综合征 23 1 陈生弟主编 帕金森病临床诊治手册 第1版 北京 人民卫生出版社 2008 59 69 血管性脑血管病发作史或卒中高危因素锥体束征 假性球麻痹等脑CT MRI显示基底节 大脑白质等至少两处以上的梗死灶 脑炎后中枢神经系统感染病史常见动眼危象 发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛 脑脊液和血液的相关检查有一定异常 药物性服药时间与帕金森样症状的出现密切相关 停药后症状好转服用抗
13、精神病药等病史 停药后症状减轻对左旋多巴制剂不敏感 抗胆碱能药物治疗有效 中毒性主要依据中毒史诊断 如病前有CO 锰 汞 MPTP等中毒史 2 DoderM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1999Mar 66 3 380 5 血管病所致的帕金森综合征 符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据 高血压 情感失禁和假性球麻痹 步态僵硬 病程中有确切的中风史 广泛的椎体系体征 急性或亚急性起病 症状非进行性或阶梯性进展 CT或MRI发现梗塞灶于基底节 步基宽 表情 语音正常 无伴随减少 FujimotoK Vascularparkinsonism JNeurol
14、2006 253 Suppl3 16 21 药物所致的帕金森综合征 DIP 25 医源性帕金森 IatrogenicParkinsonism 占帕金森症的20 在服用镇静药患者中占15 40 取决于服药的种类和时间 危险因素 老年 妇女 可能致病的镇静药物临床表现 少动 迟缓和僵直 双侧 进展迅速 震颤少见 可为双侧上肢的姿势 动作性震颤 陈生弟主编 帕金森病 M 北京 人民卫生出版社 2006 149 51 药物诱导的帕金森综合征诊断标准 符合PDS的诊断标准 症状出现前6个月内有服用抗精神病药 如吩塞嗪 丁酰苯类药物 或多巴胺能拮抗剂 如氟利桂嗪 的历史 第一次使用这些药物前无帕金森综合征
15、的病史和体征 致病药物 27 陈生弟主编 帕金森病 M 北京 人民卫生出版社 2006 149 53 鉴别诊断 HubbleJP In WattsRL KollerWC eds Movementdisorders Neurologicprinciplesandpractice1997 1 milder aprolongedexposurefordopaminedepletors2 OlderagewithafamilyhistoryofessentialtremorforCa entryblockers3 CogwheelrigidityforsometakingLithium4 Blindn
16、ess dementia parkinsoniansymptomsformethanolpoisoning5 Tremor coarserotatoryjawtremorforamiodarone6 Mildpersonality cognitive mildPtoseverP Dsyndromeforvalproate 12mo7 TremorforChineseherbs 肝豆状核变性 发病年龄小 常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K F环血清铜 铜蓝蛋白 铜氧化酶活性降低 尿铜增加 临床表现1 出现帕金森综合征 PDS 自主神经功能衰竭 小脑性共济失调三组症状首先出现排尿功能障碍者占96 出现直立性低血压者占43 常合并抑郁 精神行为异常 不同程度的痴呆和脂溢性皮炎 头颅CT或MRI脑桥 小脑萎缩 严重者有双侧侧脑室扩大 脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1 脑桥十字征2左旋多巴治疗不敏感3 多系统萎缩 MSA 30 陈生弟主编 帕金森病 第1版 北京 人民卫生出版社 2006 180 182 BerardelliA etal EuropeanJournalofNeurology 20
