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1、 长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项 肾上腺皮质激素的分泌和调控 下丘脑 垂体 网状带 束状带 球状带 盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 ACTH CRH 正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量 糖皮质激素生理作用 调整代谢糖代谢 肝肌糖原增加 血糖升高蛋白质代谢 促进分解 抑制合成脂肪代谢 促分解 抑合成 重新分布水电解质代谢 保水钠 分泌钾氢 排钙磷应激功能 在有害刺激 麻醉 手术 出血 感染 创伤 休克 过冷 惊恐 疼痛等 下引起肾上腺皮质激素的大量释放 10倍 以对抗应激反应心血管作用 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性 若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张 通透性增加 最终致血压
2、下降 循环衰竭 缩短房室传导时间 当不足时出现P R间期延长 过多则致P R间期缩短 糖皮质激素药理作用 抗炎 抗过敏作用免疫抑制作用抗休克 超大剂量 血液与造血系统 刺激骨髓造血 中性粒细胞数增加 但功能降低 淋巴细胞减少 淋巴组织萎缩 中枢神经系统 兴奋 消化系统 胃酸 胃蛋白酶分泌增多 糖皮质激素临床应用 替代疗法肾上腺皮质功能减退症 垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后严重感染或炎症抗休克自身免疫性疾病 过敏性疾病红斑狼疮 Crohn病 肾病 大动脉炎 类风湿性关节炎 重症肌无力神经系统脑 脊髓损伤 水肿等局部应用接触性皮炎 湿疹等血液病急淋 再障 血小板减少症等 糖皮质激素用法及疗程
3、 大剂量突击疗法 严重中毒性感染 各种休克 氢考首量200 300mg 可达1g d 一般剂量长期疗法 自身免疫性疾病 淋巴细胞性白血病 哮喘等 氢考40 80mg 3次 d 小剂量替代疗法 垂体前叶功能减退 阿狄森病 及肾上腺皮质次全切除术后 氢考10 20mg d 隔日疗法 长期疗法中采用 长期应用激素 半年内连续应用1个月近期连续1周超生理剂量应用 各种激素的相对强度 泼尼松 强的松 甲泼尼松 甲基强的松龙 长期大剂量应用糖皮质激素不良反应 类肾上腺皮质功能亢进征 满月脸 水牛背向心性肥胖 多毛 痤疮 皮肤变薄 低血钾 高血压 糖尿病诱发 加重感染消化系统并发症 诱发加重溃疡心血管系统并
4、发症 高血压 动脉粥样硬化骨质疏松 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓精神失常 长期大剂量应用糖皮质激素不良反应 停药反应肾上腺皮质功能减退 停药后半年 两年才能恢复 即使血浆皮质醇浓度正常 也不能肯定垂体 肾上腺轴完整 这期间易发生肾上腺危象反跳现象 突然停药 减量过快而致原病复发或恶化长期用GCS应注意不可骤停 尽量减少每日维持量 停药数月或更长时间内如遇应急情况 应及时给予足量GC 长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系 1 了解原发病所引起的特殊病理生理改变 评估麻醉对原有疾病的影响及麻醉风险2 正确评价心血管功能 血压 水电平衡 水钠潴留 低钾 酸碱状态 血糖3 骨质疏松 术中体位4 肥胖 插管困
5、难肥胖 脊柱骨质疏松椎体破坏 椎间定位困难免疫力低下 皮肤粗而薄 血管丰富 易出血5 对药物耐受性低 应激能力差 尤其药物诱导的心肌抑制极为敏感 药物减量6 肌无力 低钾 肌松药用量小 术后延迟性呼吸抑制 必要时需拮抗 长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系 围术期激素的补充1 慢性肾上腺功能不全患者手术时替代治疗术前应加量2 其它疾病长长期激素治疗者术前应用 但是否加量存在争议3 术前正在应用 6 12月前应用皮质醇超过1个月 在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗14天以上者 接受大手术应补充糖皮质激素如氢考 术前25mg 术中100mg 术后第1天100mg 8h 术后第二天50mg 8h
6、术后第三天25mg 8h 肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯 以免加重肾上腺功能的抑制术中监测循环状态 血糖和电解质 避免疼痛 精神紧张 缺氧及二氧化碳蓄积等因素 长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系 警惕急性肾上腺皮质功能衰竭 肾上腺危象 此类患者在创伤 手术 疼痛 缺氧等应激下出现表现 躁动不安 恶心呕吐 痉挛性腹痛 呼吸急促 脱水少尿 早期神志清 血压下降 末梢循环差 最终导致衰竭 昏迷 惊蹶 全麻的患者可能即表现循环不稳 难以纠正 低钠 低糖 高钾 高尿素氮处理 积极消除诱因 激素替代 维持生命体征平稳 补充激素 适当应用血管活性药物 维持血流动力学与内环境的稳定 纠正低血容量与低钠低
7、血糖等 消除疼痛 防止二氧化碳蓄积 缺氧等诱因 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 商品名 甲强龙中效糖皮质激素抗炎 调节糖代谢作用较强调节水 盐代谢作用较弱静注后25min达峰浓度半衰期12 36h 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 肾上腺皮质功能不全替代治疗风湿性疾病胶原疾病 狼疮 动脉炎 皮肌炎 皮肤疾病过敏状态 哮喘 药物输血过敏 喉头水肿 眼部疾病胃肠道疾病 溃疡性结肠炎 呼吸道疾病水肿状态免疫抑制治疗 器官移植 血液疾病及肿瘤治疗休克神经系统病变 脑水肿 脊髓损伤 预防化疗引起的恶心呕吐 临床应用 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 体液与电解质紊乱 水钠潴留 高血压
8、 低钾性碱中毒 敏感者充血性心衰 胃肠道 消化道出血 胰腺炎 神经系统 颅内压升高 内分泌 糖尿病 对胰岛素和降糖药需量增加 代谢 负氮平衡 免疫 机会性感染 心脏 短期大量应用如10分钟内 0 5g 引起心律失常 循环虚脱 心脏停搏 不良反应 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 为糖皮质激素的长效制剂静脉注射数分钟起效维持4 6小时用于抗过敏 气道水肿 哮喘 脑水肿 自身免疫性疾病等 与甲强龙大致相似 不良反应亦类似 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 有发生过敏反应的可能 处理过敏过程中效果不明显或加重应考虑这点 糖尿病 甲状腺功能低下 肾功能不良等慎用小儿应用慎重 因激素可抑制生长发育 一般不选择长效 注意 甲泼尼龙地塞米松氢化可的松 糖皮质激素 起效快 维持时效短氢化可的松琥珀酸钠盐为水溶制剂可供肌注及静注 起效快适于急救氢化可的松注射液 含50 乙醇溶液 静脉应用 应注意乙醇所引起的作用 尤其对中枢抑制及肝功能不全的患者应避免使用
