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1、病例分析 河南科技大学第一附属医院 新区医院 一 一般情况患者女性 56岁 55kg 诊断为肝血管瘤 在全麻下行肝血管瘤切除术 无高血压病 冠心病史 既往有哮喘病史1年 术前检查 血常规 WBC5 0 109 L HGB114g L HCT35 4 PLT214 109 L肝肾功 电解质 血糖和凝血功能均正常 心电图和胸片正常 CT 肝右后叶血管瘤 大小约6 0 7 9cm 二 术中情况入室 7 50 NIBP125 80mmHg HR72次 分 SpO298 建立静脉通路 行左侧桡动脉穿刺 监测IBP 麻醉诱导 8 15 咪唑安定1 5mg 芬太尼0 15mg 维库溴铵6mg 丙泊酚80mg
2、 静脉注射利多卡因50mg后气管插管 顺利 管号7 0 深度21cm 听诊双侧呼吸音清晰 对称 无干湿罗音 呼吸机参数 VT500ml f12次 分 气道压 20cmH2O 术中监测 ECG HR SpO2 IBP和ETCO2 河南科技大学第一附属医院 新区医院 三 麻醉维持 8 35手术开始 持续吸入七氟醚 静脉泵注丙泊酚 间断静推芬太尼 维库溴铵 至进腹 8 55 前芬太尼总量达0 5mg 维持IBP120 70mmHg HR70 80bpm ETCO230 35mmHg术中输液 建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml 万汶500ml 75min 之后控制输液速度 晶体 胶体9 20起气道
3、压 30cmH2O 伴有ETCO2波形平台倾斜度增大 SpO2进行性下降 手控呼吸感觉气道阻力明显增大 听诊双肺满布哮鸣音 河南科技大学第一附属医院 新区医院 围术期支气管痉挛 相关病理生理基础围术期支气管痉挛的易发因素麻醉对支气管痉挛的影响围术期支气管痉挛的防治 河南科技大学第一附属医院 新区医院 一 支气管痉挛相关病理生理基础 一 正常支气管运动张力正常气道通过迷走传出神经保持轻度张力性收缩 这种支气管平滑肌张力可被抗毒蕈碱药物如阿托品等有效地消除 但这种支气管正常静息收缩的生理意义尚不明了 可能是机体气体交换与呼吸作功最佳效率的基础 二 气流阻力与气道高反应性气道阻塞性疾病患者具有特征性
4、的气道高反应性 其病理特点是气道非特异性慢性炎症 表现为气道平滑肌肥厚与增生 原有气道口径能显著影响支气管收缩反应 气流阻力与层流时气道半径的4次方 与湍流时气道半径的5次方呈负相关 所以已狭窄气道口径的进一步缩小可能引起较明显的气道阻塞 三 气道平滑肌张力的调节气道张力受自主 胆碱能与肾上腺素能 神经 非肾上腺素能和非胆碱能神经以及感觉受体的影响 自主神经和感觉受体主要通过副交感途径来改变支气管平滑肌张力 河南科技大学第一附属医院 新区医院 迷走神经 优势 释放乙酰胆碱 使M受体激动 引起平滑肌收缩交感神经 2受体激动 使平滑肌松弛 受体激动 使平滑肌收缩 1受体 其兴奋使支气管痉挛和黏膜水
5、肿 河南科技大学第一附属医院 新区医院 二 围术期支气管痉挛的易发因素 一 支气管痉挛的高危人群1 近期上呼吸道感染 临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重 正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高 这种反应在感染后可持续3 4周 所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予足量阿托品 2mg 2 吸烟 长期吸烟者特别是咳嗽 多痰者气道反应性增高 其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准 常规肺功能可能会表现轻微异常 河南科技大学第一附属医院 新区医院 3 哮喘与支气管痉挛史 许多患者自诉哮喘发作史 但如果患者平时不需要用药 病史 支气管激发试验等显示均无明显
6、呼吸功能异常 那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛 对于支气管痉挛反复发作者 应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案 河南科技大学第一附属医院 新区医院 二 支气管痉挛的诱因1 气道刺激 特别是导管位置偏深 刺激气管隆突部的胆碱能受体 诱发神经纤维释放乙酰胆碱 是支气管痉挛的重要诱发因素 2 麻醉偏浅 不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射 浅麻醉下气管插管 拔管 吸痰也易诱发痉挛的发作 3 分泌物等对气道的刺激 4 手术刺激 特别是迷走神经分布较密集区域的手术 可引起反射性气道痉挛 如胸部和腹部手术高于其他部位 5 硬膜外麻醉平面过广 迷走张力升高 河南科技
7、大学第一附属医院 新区医院 三 药物因素1 吗啡 组胺释放2 琥珀胆碱 组胺释放3 阿曲库铵 明显组胺释放4 新斯的明 气道收缩5 低分子右旋糖苷 激惹肥大细胞释放组织胺6 2 受体阻滞剂 河南科技大学第一附属医院 新区医院 四 术前评估1 发作史 过敏原 频率 症状 体征 最近一次发作时间 用药情况 包括品种 时间 是否用激素等 2 近期有无上感 近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素 既往有无麻醉史 药物过敏史 3 查体 双肺听诊 4 检查 胸片 肺功能 血气 河南科技大学第一附属医院 新区医院 5 无症状或症状缓解 如2年内没有支气管痉挛症状 可不服用抗哮喘药 哮喘处于活动期
8、2年内间断或长期使用抗哮喘药 但术前检查没有听到肺哮鸣音 择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机 如果发生上呼吸道感染 手术应延期4 6周 6 患者有哮喘症状 择期手术应延期 7 术前2年内有哮喘发作史的成人患者 推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天 强的松1 0 1 5mg kgpo 术后24h停药 河南科技大学第一附属医院 新区医院 三 麻醉对支气管痉挛的影响 一 麻醉药物1 静脉麻醉药物 异丙酚 确切的气道保护作用 1 0 2 0mg kg 舒张气管平滑肌 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处
9、理 缺点 剂量过大循环抑制 氯胺酮 研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药 特别是必需快速诱导时 预防性应用抗催涎剂如长托宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用 河南科技大学第一附属医院 新区医院 麻醉性镇痛药 吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛 一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射 但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关 而芬太尼有肌强直作用 使呼吸阻力增加缺点 因此全身麻醉辅助应用舒芬太尼或瑞芬太尼似乎更合理 利多卡因 诱导前及拔管前静注1 0 1 5mg kg 可预防支气管痉挛 机制 直接作用于气道平滑肌 降低其对乙酰胆碱的反应性 河南科技大学第
10、一附属医院 新区医院 肌松药琥珀胆碱 组胺释放阿曲库铵 组胺释放有研究发现在75s内静注阿曲库铵0 6mg kg并不引起血浆中组胺增加 可能原因 组胺从肥大细胞缓慢释放 迅速被二胺氧化酶和组胺 甲基转移酶所代谢 不会有血浆组胺浓度的上升 潘库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 极少组胺释放顺式阿曲库铵 临床用药剂量无组胺释放作用 无明显血流动力学改2 吸入麻醉药物直接作用于气道 临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用 河南科技大学第一附属医院 新区医院 二 麻醉方法1 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 2 硬膜外麻醉低位 平面低于T6 可减少围术期呼吸道并发症 高位 因阻滞T1 5交感神经 致使副交
11、感神经相对占优势 可能诱发支气管痉挛 河南科技大学第一附属医院 新区医院 3 全麻 全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 若麻醉深度不够 咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性 更适合哮喘病人的麻醉 气管拔管 同样应注意气道疾病患者的拔管时机 所谓 深 麻醉下拔管以最大程度地减轻支气管痉挛并不一定安全 麻醉药残余作用可持续数小时 大多数患者在PACU需要通气支持 可能需要应用静脉利多卡因 甚至小剂量阿片类药物使患者能耐受气管插管而无严重反射性支气管痉挛 河南科技大学第一附属医院 新区医院 三 术中支气管痉挛的临床表现听诊 双肺哮鸣音或呼吸音消失 沉默肺 寂静肺
12、 气道 阻力增加 峰压升高 出现自身PEEPSpO2 持续性下降PaCO2 升高而ETCO2下降 波形改变另外 麻醉期间支气管痉挛发作应与导管扭折 贴壁分泌物 肺水肿 误吸 肺栓塞等鉴别 河南科技大学第一附属医院 新区医院 四 围术期支气管痉挛的防治 一 围术期支气管痉挛的处理原则1 去除诱发因素 消除刺激因素 麻醉过浅者宜加深麻醉 尚未肌肉松弛的全麻患者 应给予肌松药等 2 辅助或控制呼吸对于非插管患者或已拔除气管导管患者 新插3 对症支持治疗纠正缺氧和二氧化碳蓄积 维持水 电解质酸碱平衡等 4 支气管灌洗目的去除刺激因素 但在急性期可能加重缺氧 不建议常规采用 河南科技大学第一附属医院 新
13、区医院 二 围术期支气管痉挛的药物治疗1 扩张气道平滑肌 拟肾上腺素能药物肾上腺素与异丙肾上腺素 皮下注射0 1 0 5mg 仍然许多医生用于青年哮喘患者首选 异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药 2 选择性药物 如沙丁胺醇 舒喘灵 是目前应用最广的 2激动剂 其气雾剂每揿约100ug 一般用量为2揿 舒喘灵气雾剂吸入后5 6min起效 30 60min达到最大作用 持续约3 4h 必须注意的是经气管导管给药后 绝大部分药物沉积在气管导管内壁 真正到达气道的剂量不足吸入量的10 所以可能需要5 10揿 河南科技大学第一附属医院 新区医院 茶碱类药物如氨茶碱负荷量 4mg kg 15min维持量 0
14、 3 0 9mg kg h 0 25 0 5g加入5 葡萄糖静滴极量1g 天 氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近 血浆浓度大于20mg L可产生心律失常及抽搐 不推荐和 受体激动药同时使用 机制 提高cAMP浓度刺激内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷引起的支气管收缩促纤毛运动抗炎 免疫调节作用 河南科技大学第一附属医院 新区医院 糖皮质激素地塞米松抗炎作用较强 但因血浆及组织中的半衰期较长 对垂体 肾上腺轴抑制较强 仅适合于短期使用 甲基强的松龙 40 80mg静注 1 2次 天 如果更大剂量 最好每6h一次 连用2 3天 目前常用的吸入性糖皮质激素 ICS 有丙酸倍氯米松 布地奈德等 是控制气道炎症最有
15、效的药物 临床上多将ICS与长效 2受体激动剂如沙美特罗等联合使用 然而吸入性糖皮质激素对于治疗急性支气管痉挛无效 河南科技大学第一附属医院 新区医院 抗胆碱药物如阿托品静脉效果有限且副作用大 气雾剂 吸收少 副作用小 可降低迷走张力 如异丙托溴铵 对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药 气雾吸入 5min起效 持续4 6h 其他如利多卡因 可能有助于逆转某些支气管痉挛 但预防作用 治疗 河南科技大学第一附属医院 新区医院 三 纠正缺氧与二氧化碳蓄积支气管痉挛可显著影响肺内气体交换 引起通气 血流比例失调 导致低氧血症 严重支气管痉挛伴低氧血症和 或 高碳酸血症者可能需要呼吸支持 并选择适当通气模式和通气参数 加强监测 四 维持水 电解质与酸碱平衡自主呼吸患者发生支气管痉挛时可因呼吸用力和大量出汗 易发生脱水 严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒 应注意维持水 电解质与酸碱平衡 河南科技大学第一附属医院 新区医院 术前高度重视 充分准备避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素选择合适的麻醉方式及麻醉药物维持适宜的麻醉深度合理掌握拔管时机及时的诊断与治疗 小结 河南科技大学第一附属医院 新区医院 谢谢敬请各位老师批评指正
