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1、手术部位感染 SSI 预防与控制 SurgicalSiteInfection 深圳妇儿医院手术切口感染 表现 1998年4月1日 5月31日共手术292例 4月22日 7月14日发生切口感染166例 潜伏期为20 30天 切口部位开始为小结节 继而化脓成窦道 有线头挟出 清创换药后创面清洁但不愈合 或愈合后又复发 并有淋巴结炎倾向调查 20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌 脓肿亚型 医院环境和无菌物品细菌学检查合格 使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌 1小时不能杀灭龟分支杆菌 测浓度为0 137 结论 戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染 从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭 46人
2、索赔两千多万 宿州眼球事件 2005年12月11日 宿州 为10名患者做白内障手术 结果10名患者均出现感染情况 其中9人的单眼眼球被摘除 手术间进行了一例中耳炎手术 患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物 之后于上午10点 在这间手术间进行了眼科手术 一直持续到下午一点多 十位病人全部做完手术 下午开始出现感染 宿州眼球事件 无菌手术室与污染手术室混用 管理混乱 手术器械存在混用情况 没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短 不能保证灭菌时间 采用浸泡法消毒 导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染 卫生部相关规范 指南 医院手术部 室 管理规范 试行 2009 9 18 外科手
3、术部位感染预防与控制技术指南 试行 2010 11 29 WS310 1 2016医院消毒供应中心第1部分 管理规范WS310 2 2016医院消毒供应中心第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范WS T313医务人员手卫生规范WS T367 2012医疗机构消毒技术规 2012 4 5 WS T368 2012医院空气净化管理规范 2012 4 5 SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法 手术部位感染 手术部位感染 SSI 是指继发于手术操作形成的伤口中的感染 是常见的医院感染之一 占医院感染的10 19 手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙的感染 SSI细菌来源
4、皮肤 50 医务人员 35 空气 5 器械 10 SSI 手术切口感染 SSI 皮肤软组织感染 手术切口分类 类别标准 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 手术进入呼吸 消化或泌尿生殖道但无明显污染 例如切口无感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如开胸心脏按压 者 类 感染 切口有失活组织的陈旧创伤手术 已临床感染或脏器穿孔的手术 手术部位感染SSISurgicalSiteInfection 浅
5、表切口Superficialincisional深部切口Deepincisional器官和腔隙Organ Space 浅表感染 浅表感染 深部感染 器官间隙感染 表皮 表皮 皮下组织 深部软组织 器官间隙 切口表浅感染 术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染 并至少具备以下条件之一 1 切口表浅流脓 有或没有实验室证据 2 通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物 3 至少有下列感染症状或体征之一 疼痛或压痛 局部肿胀 发红 发热 因而医师将切口开放者 如培养阴性则不算感染 4 外科医生或主治医师已经诊断 应该有临床症状和体征支持 下列情况不归属切口浅部感染 缝针处脓肿
6、 仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物 会阴侧切或包皮环切术后的感染 烧伤面的感染 感染累及筋膜和肌肉层 切口深部感染 术后30天 有植入物术后1年 内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉 并至少具备下列之一 切口深部流脓 不是来自器官 腔隙 切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口 病人具有以下症状或体征之一 发热 38 并除外其他原因 局部疼痛或压痛 除非培养阴性 直接检查 再次手术 组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据 外科医生已经诊断 应该有临床症状和体征支持 2 4项 需要严密随访 搜集更多的相关证据资料 与微生物专家 感染控制人员及外科医生一起讨论 切口深部感染
7、 同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染 通过切口引流的器官 腔隙的感染视为切口深部感染 器官 腔隙感染 术后30天 有植入物术后1年 内发生与手术有关 感染累及术中解剖部位如器官或腔隙 并非切口 包括术中打开的器官或操作的部位 并至少具备下列之一 1 器官 腔隙穿刺放置引流管 引流物为脓性 2 通过无菌操作从器官 腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物 3 直接检查 再次手术 组织病理学或放射检查时发现器官 腔隙脓肿或其它器官 腔隙感染的证据 4 外科医生已经诊断 应该有临床症状和体征支持 涂片阳性 白细胞 10对确定是否脓液 脓性分泌物有帮助 SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预
8、防SSI干预方法 SSI是外科手术后最常见的感染 十九世纪中叶 手术切口感染率为70 80 目前感染率 清洁伤口2 1 清洁 污染伤口3 3 污染伤口7 1 Am J Med 1999 不同手术的SSI发生差异较大 各类不同手术切口感染率不同 即使同一种手术 不同部位的皮肤切开 其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6 8 腹股沟手术SSI发生率25 当手术涉及或切除有腔器官时 手术后SSI发生率将增加3 5倍或更高 国外不同部位切口SSI发生率 美国 英国 美国1986 1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计 国内不同部位切口SSI发生率 中国 中
9、国上海市 从各类手术SSI发生情况来看 以切口浅层SSI占主导 其次是切口深层SSI 器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10 SSI的临床事实切口部位感染占SSI的70 主要致病菌 金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药金葡菌耐药表葡菌 我国的SSI发生率研究 我国2011年的全国性医院感染横断面调查 SSI构成比为7 04 2013年我国医院SSI占医院感染的10 55 仅次于呼吸道感染和泌尿道感染 在外科居第2位上海市18所综合性医院2014年10月份出院的所有病例 随访数据显示SSI占院内感染的9 16 手术部位感染是手术灾难性的并发症 手术切口的污染情况机体的免疫力细菌的毒力血肿 组织缺血
10、坏死 异物 引发 加重感染 SSI是医院感染的一种主要形式 大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10 及以上 影响医疗服务质量和患者的预后 国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标 以便有效控制医院感染 提高医疗质量 SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法 容易导致手术部位感染的危险因素 1 病人因素 高龄 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 其他部位有感染灶 已有细菌定植 免疫低下 低氧血症 容易导致手术部位感染的危险因素 2 术前处理 术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛过早 手术野卫生状况差 术前未很好沐浴 对有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部
11、位感染的危险因素 3 手术情况 手术时间长 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和 或失活组织 留置引流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底 SSI危险指数 美国国家医院感染监测系统制定 病人术前已有 3种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间长 手术部位感染的影响因素 难以改变的因素患者年龄 肥胖 吸烟手术切口的分类 手术部位 急诊手术 各种慢性病 糖尿病 放化疗 免疫抑制剂的应用 低蛋白血症 营养不良 手术持续时间 手术切口长度 其他部位感染 手术部位感染的影响因素 可改变的因素手术环境 围手术期预防性抗菌药
12、物 换药技巧 手卫生 手术器械的清洗灭菌 等候手术时间 备皮 手术操作技巧 引流管留置时间 缝线质量 术中体温 手术部位消毒 手术间空气质量 术中失血 SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法 切口感染控制手段 布局流程环境的污染控制通风系统的管理日常环境的清洁 消毒与监测人员的控制和管理规章制度手术设备管理手术器械的管理 建筑与布局的要求 1 手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则 做到布局合理 分区明确 标识清楚 符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则 2 手术室应设有工作人员出入通道 患者出入通道 物流做到洁污分开 流向合理 3 手术室应独立成区 与临床手术
13、科室相邻 与重症监护病房 放射科 病理科 消毒供应中心 血库等部门间路径便捷 4 医院根据规模 性质 任务需求可设置一般手术室和 或 洁净手术室 5 根据环境卫生清洁等级 手术室应分为限制区 半限制区和非限制区 6 每个手术间应设1张手术台 7 外科手术洗手设施应符合WS T313要求 包括应配置洗手池 清洁剂 清洁指甲用品 干手物品 计时装置 洗手流程及说明图 8 手术室应具有维持围手术期患者体温的基本设施 物体表面的清洁和消毒 感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒 1 应保持清洁 干燥 每天进行消毒 遇明显污染 先采用可吸附的材料将其清除 再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行
14、消毒 2 地面消毒采用400mg L 700mg L有效氯的含氯消毒液擦拭 作用30min 3 物体表面消毒方法同地面或采用1000mg L 2000mg L季铵盐类消毒液擦拭 手术室可选用下列方法净化空气 a 安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统 b 空气洁净技术 c 循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器 d 紫外线灯照射消毒 e 能使消毒后空气中的细菌总数 4CFU 15min 直径9cm平皿 获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品 空气的污染控制 1 手术进行中手术间门应始终保持关闭状态 2 洁净手术间各功能区域的空气净
15、化系统应独立设置 3 空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能 实现零泄漏 不应使用非阻隔式净化装置 5 洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备 人员管理 1 手术室人员配备应符合卫生部有关规定 2 医护人员 工勤人员应定期接受医院感染预防与控制的相关知识的培训并进行考核 3 应限制与手术无关人员的出入 进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求 在限制范围内活动 4 洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数 5 有明显皮肤感染或患感冒 流感等呼吸道疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈之前不应参加手术 6 参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁
16、人员管理 7 手术中避免人员频繁走动 高声喧哗 咳嗽 打喷嚏 8 手术中不应随意出入手术间参观人员管理1 参观人员及临时需要进入限制区人员应在获得手术室管理者批准后由接待人员引导进入 2 参观人员距离术者应在30cm以上 参观人数每手术间不超过3人 3 为特殊感染或传染病患者实施手术时应谢绝参观 人员管理 人员着装要求1 工作人员进入手术室 应更换手术室提供的专用刷手服 鞋帽 外科口罩等 服装面料应符合舒适 透气 阻水 薄厚适中 纤维不易脱落 不起静电的要求 每日更换 污染后及时更换2 参与手术人员更衣前应摘除耳环 戒指 手镯 等饰物 不宜化妆 3 刷手服上衣应系入裤装内 手术帽应遮盖全部头发及发迹 口罩应完全遮住口鼻 5 手术室专用鞋应能遮盖足面 保持清洁干燥 每日清洁消毒 污染后及时更换 6 离开手术室时应将手术衣 刷手服 鞋帽 口罩脱下并置于指定位置 无菌技术操作管理 无菌区范围1 无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区 2 术者手术衣前面 上至胸部 下至腰部 腋前线 以及手部至肘部视为无菌区 无菌器械台的铺设1 铺无菌器械台前 操作者按要求着装洗手 选择宽敞 明亮的位置 确
