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1、药品质量档案表编号：YSY/ZGA-01-006-A1药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号药品生产许可证号许可期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期生产批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注药品质量复查报告单编号：YSY/ZGA-05-008-1通用名称商品名称规格批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期数量供货单位复查原因：报告人：年月日复查情况：报告人：年月日质量复查结论
2、及处理意见：质量管理部：年月日说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。药品质量投诉记录表编号：YSY/ZGA-01-021-2接到日期：商品名称通用名称剂型规格批号有效期至数量生产企业投诉方姓名投诉方单位投诉方地址邮政编码联系电话投诉方意见或建议质量管理部门审核意见负责人：签字日期：问题处理或反馈结果处理人：签字日期：填表人：药品质量信息反馈单编号：YSY/ZGA-01-021-5反馈部门：商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况：反馈人：日期：反馈部门意见：负责人：日期：质量管理部意见：经办人：日期：主管领导意见：签字：日
3、期：处理结果追踪：签字：日期：药品质量复查处理单编号：YSY/ZGA-01-002-1通用名剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放地点购进日期供货单位复查原因：签名：年月日质量复查结论及处理意见：质量管理员：年月日处理情况相关业务人员：年月日质量管理员：年月日质量事故报告记录表编号：YSY/ZGA-01-019-1通用名称剂型商品名称规格批准文号注册商标生产企业批号供货企业数量发生地点发生日期质量事故情况报告部门：报告人：报告日期：质量管理部门意见负责人：签字日期：处理情况负责人：处理日期：质量管理制度执行情况检查考核表编号：YSY/ZGA-01-007-A13检查部门检查日期检查人员制度名称
4、标准分考核内容及评分标准得分扣分原因负责人注：1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。药品不良反应编号：YSY/ZGA-01-022企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男女出生日期：年月日民族体重（kg）国家药品不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转有后遗症表现：死亡直接死因死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关
5、联性评价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位：职务：报告人签名：中药饮片装斗复核记录编号：YSY/ZGA-01-026-1日期品名规格装斗数量批号生产日期生产厂商产地操作人质量状况复核人备注药品拆零销售记录表编号：YSY/ZGA-02-007-1序号拆零起始日期销完日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期至拆零数量生产企业拆零经办人不合格药品报损审批
6、表编号：YSY/ZGA-01-006-2报告时间：年月日报损品种总数报损总金额报损原因：申报单位经办人：申报单位负责人申报单位质量员配送中心意见：日期：质量管理部门意见：日期：财会部门意见：日期：经理签署意见：日期：说明：本表应附拟报损品种清单。不合格药品台帐编号：YSY/ZGA-01-006-1日期通用名称商品名称规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原因处理意见处理情况备注保管员：不合格药品品种确定表编号：YSY/ZG-A-01-014-2时间范围：序号通用名称商品名称规格剂型有效期生产企业确定时间确定理由备注123456789审批人：养护员：报损药品清单编号：YSY/ZGA-01-006-3序号通用名称商品名称剂型规格数量产品批号生产企业供货企业报损原因报损金额备注经手人：报告日期：陈列药品养护检查记录编号：YSY/ZGA-05-006-2-1检查日期：年月日日期货位商品名称通用名称规格生产企业批号批准文号有效期至单位数量质量情况养护措施处理结果备注
