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1、 临床药师麻醉药品处方的点评 癌痛规范化治疗示范病房 浙江省肿瘤医院程斌副主任药师癌痛临床药师 制定用药方案 助手药品供应 联络员患者教育 伙伴规范化管理 监督者 癌痛临床药师的工作定位 处方点评的依据 依据 2010年 医院处方点评管理规范 试行 处方书写的规范性 合法性 2007年 处方管理办法 2005年 医疗机构麻醉药品 第一类精神药品管理规定 药物临床使用的适宜性 合理性 2007年 麻醉药品临床应用指导原则 2011年 成人癌痛临床实践指南 2013年 浙江省癌痛规范化治疗示范病房相关制度与流程 浙江省癌痛示范病房检查标准 处方管理 评价方法 抽取门 急 诊麻醉药品处方20张 处方
2、基本信息 诊断 药物通用名 规格 用法用量 处方量应符合 处方管理办法 规定 模拟麻醉药品处方 看其处方限量 对大剂量处方的操作流程 检查细则 每张不合格处方扣1分 最多扣除6分 浙江省癌痛示范病房检查标准 处方管理 评价方法 取病区麻醉药品处方5张 根据病历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估 剂量是否符合滴定剂量若是滴定用药 用药否符合滴定规范是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方 杜冷丁 的不合理处方检查细则 一例不符合扣1分 最多扣2分 浙江省癌痛示范医院检查标准 升级版 处方管理办法 第二十一条门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药
3、品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 一 二级以上医院开具的诊断证明 二 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 三 为患者代办人员身份证明文件 不同药物处方限量 麻 一精药品处方用量 医疗机构麻醉药品 第一类精神药品管理规定 第二十一条医疗机构应当为使用麻醉药品 第一类精神药品的患者建立相应的病历 麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用 医疗机构应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度 并将随诊或者复诊情况记入病历 为院外使用麻醉药品非注射剂型 精神药
4、品患者开具的处方不得在急诊药房配药 麻醉 精一药品处方资格授予流程 处方检查中发现的问题 处方效果图 电子麻方带来的好处 在住院部 医生不用对住院的病人每天写重复信息 对有剂量调整的稍做修改 打印后签名即可 节省大量的工作时间在门诊 保存大量日常门诊处方 历史处方 病人的就诊记录 可以随时调用对于非肿瘤专科或外科医生 电子处方减轻工作负担 解除以前由于麻烦而不愿开的顾虑电子处方更方便修改 不会象手工处方因为写错字而经常作废电子处方更规范 符合GPM疼痛规范化治疗要求对于药剂科等药品处方管理部门 电子处方清晰 更方便管理 并能防止处方流弊 处方管理 8分 评价方法 取病区麻醉药品处方5张 根据病
5、历号调取电子病历审核药物选择是否符合疼痛评估 剂量是否符合滴定剂量若是滴定用药 用药否符合滴定规范是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有非术后癌痛处方 杜冷丁 的不合理处方检查细则 一例不符合扣1分 最多扣2分 目前癌痛治疗现状 癌痛的评估 全面 动态 量化 常规 癌痛的评估 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 中度 NRS评分 如何评估4分这个关键点 影响睡眠 非甾体类消炎药无效 患者主动索取止痛药 面部表情评分量表 癌痛治疗目标 尽可能24小时内控制疼痛 NRS评分 4分说明疼痛控制不达标 患者疼痛NRS评分 3分 24h疼率 3次 3天内完成滴定 吗啡滴定方法 1 按时给药 E
6、APC欧洲版 2 按需给药 NCCN美国版 3 奥施康定联合吗啡滴定 兼有按时 按需2种方法的特点 吗啡滴定 目的 充分迅速的控制疼痛重度疼痛应在24小时内得到缓解确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 24 NCCN滴定策略 5 29 2020 5 29 2020 5 29 2020 NCCN滴定策略 5 29 2020 NCCN滴定流程举例 5 29 2020 NCCN滴定流程举例 累计24h共使用即释吗啡片49mg转换 奥施康定片15mgq12h 奥施康定滴定法 2012年的EAPC阿片类药物治疗癌痛指南 吗啡 羟考酮和氢吗啡酮的口服即释 缓释剂型
7、可用于阿片剂量滴定 用这两种剂型滴定时 均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛 奥施康定滴定法 综合考虑疼痛程度 药物治疗安全性等多方面因素 适用于慢性癌痛中度患者 疼痛较严重或疼痛长期控制不满意的患者不适合 奥施康定滴定法理论基础 奥施康定片10mg 药物的即释部分 38 的剂量相当于即释吗啡片剂5 7mg 7 6mg 处于NCCN成人癌痛指南中阿片类药物未耐受患者口服吗啡滴定5 15mg的初始剂量范围内 奥施康定滴定法举例 24小时 奥施康定滴定法举例 24小时 累计24小时剂量并换算 本例 奥施康定片20mgq12h 吗啡针10mg 吗啡片30mg 奥施康定20mg 多瑞吉2 1mg
8、奥施康定滴定法可能产生的几种现象 1 用了10mgq12h 无需补充吗啡片2 用了10mgq12h 吗啡片只用了5 10mg 3 使用了多次吗啡片 疼痛一点也没有好转 奥施康定片10mgq12h 奥施康定片10mgq12h 加辅助药物 转用NCCN版滴定方法 我国临床应用的强阿片类缓释制剂 美施康定 硫酸吗啡缓释片 奥施康定 盐酸羟考酮缓释片 多瑞吉 芬太尼透皮贴剂 如何选择应用 奥施康定的优势 芬太尼贴剂 骨架型 的特点 6 8小时显效不用于剂量滴定未达到阿片类药物耐受不建议使用 无肝首过效应 代谢产物活性极低可以剪开 但不建议 口服还是首选 但对不能口服或者肝功能较差的患者可以首选 癌性爆
9、发痛 已经相对稳定的持续恰当控制的基础 背景 疼痛患者的短暂疼痛强度增强的感受 强度 中重度疼痛 NRS 4分解救 24小时缓释制剂剂量的10 20 爆发痛 第一次爆发痛 前24h吗啡总量 10 20 第二次爆发痛 前24h吗啡总量 第一次解救量 10 20 第三次爆发痛 前24h吗啡总量 前两次解救量 10 20 24h内发生三次以上爆发痛 前24h长效吗啡总量 前24h爆发痛时所有吗啡的用量 2012EAPC阿片类药物治疗癌痛指南 未控基础性疼痛所致的疼痛加重 应给予口服即释阿片类药物治疗 按时服用阿片类药物时 要预先确定爆发痛的解救剂量 爆发痛 如偶发疼痛 可通过口服 即释阿片类药物或芬
10、太尼含片或鼻喷剂得到有效处理 对于一些患者而言 芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合 因其起效更迅速而止痛持续时间更短 半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛 可在疼痛发作前20 30分钟内给药 阿片类药物副反应处理 1 便秘 番泻叶 杜密克2 恶心呕吐 甲氧氯普胺 5 羟色胺拮抗剂3 谵妄 奥氮平4 皮肤瘙痒及皮疹 苯海拉明5 过度镇静及呼吸抑制 减量 纳洛酮 重视癌痛辅助用药 1 二 三阶梯药物可以联合一阶梯用药2 骨转移 非甾体类消炎药 注意剂量 副反应 3 神经压迫急性疼痛 糖皮质激素4 癌性神经病理性疼痛 阿米替林 加巴喷丁 曲马多 根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表
11、抽取使用阿片类缓控释制剂的病历填写点评表统计点评结果反馈给临床并采取干预措施促进合理用药 调查医院癌痛规范化治疗的情况 医嘱点评表 医嘱点评表 经过临床药师三年的努力 我院示范病房起到了一定的示范作用 病区癌痛病历点评1 住院号 98徐 肺恶性肿瘤5月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛 但出现较明显的胃肠道不适症状 且疼痛控制时间短 改用多瑞吉4 20mg外贴 未再诉疼痛 6月12日多瑞吉4 2mg外贴下有时感轻度胸痛 诉左下颚处疼痛 改予多瑞吉8 4mg外贴加强止痛治疗 后多次4 2mg和8 4mg交替使用 没有记录剂量调整的理由 7月15 现未贴多瑞吉未诉肩背部疼痛 点评结果 用药前后没有对癌痛进行评估 患者没有进行滴定 直接给予多瑞吉 泰勒宁 入院时没有口服的禁忌 应首选口服给药 6月7日 出现吞咽梗阻 考虑肿瘤压迫食管 可以转换为多瑞吉 多次调整剂量 没有说明任何理由 患者使用麻醉药品出现便秘 没有预防使用杜密克等药物
