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1、1 ICU医院感染管理 安徽省立医院 2 重症医学科建设与管理指南 试行 主要内容 ICU医院感染管理要点 3 重症医学科建设与管理指南 试行 4 卫生部办公厅关于印发 重症医学科建设与管理指南 试行 的通知卫办医政发 2009 23号 各省 自治区 直辖市卫生厅局 新疆生产建设兵团卫生局 根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加 我部印发了 关于在中增加 重症医学科 诊疗科目的通知 卫医政发 2009 9号 具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科 为指导重症医学科的设置和管理 推动重症医学科的发展 根据 执业医师法 医疗机构管理条例 和 护士条例 等有关法律 法规 我部组织制定
2、了 重症医学科建设与管理指南 试行 以下简称 指南 现印发给你们 具备条件的医院要按照 指南 要求 加强对重症医学科的建设和管理 不断提高专科医疗服务水平 目前条件尚不能达到 指南 要求的医院 要加强对重症医学科的建设 增加人员 配置设备 改善条件 健全制度 逐步建立规范的重症医学科 二 九年二月十三日 5 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理 保证医疗服务质量 提高医疗技术水平 合理使用医疗资源 根据 执业医师法 医疗机构管理条例 和 护士条例 等有关法律法规 制定本指南 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面 系统 持续
3、严密的监护和救治 6 第一章总则 第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点 独立设置 床位向全院开放 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查 医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理 落实其功能任务 保持患者转入转出重症医学科的通道畅通 保证医疗质量和安全 维护医患双方合法权益 7 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所 设备 设施和人员条件 第七条重症医学科必须配备足够数量 受过专门训练 掌握重症医学的基本理念 基础知识和基本操作技术 具备独立工作能力的医护人员 其中医师人数与床位数之比应为0 8 1以上 护士人数与床位数之比应为3 1以上 可以
4、根据需要配备适当数量的医疗辅助人员 有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员 8 第二章基本条件 第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任 全面负责医疗护理工作和质量建设 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格 在重症监护领域工作3年以上 具备一定管理能力 第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备 以保证危重症患者的救治需要 9 第二章基本条件 第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力 能随时为重症医学科提供床旁B超 血液净化仪 X线摄片等影像学 以及生化和细菌学等实验室检查 第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重
5、症患者的需要 三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2 8 床位使用率以75 为宜 全年床位使用率平均超过85 时 应该适度扩大规模 重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用 10 第二章基本条件 第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米 床间距大于1米 每个病房最少配备一个单间病房 使用面积不少于18平方米 用于收治隔离病人 第十三条重症医学科位于方便患者转运 检查和治疗的区域 并宜接近手术室 医学影像学科 检验科和输血科 血库 等 11 第三章质量管理 第十四条重症医学科应当建立健全各项规章制度 岗位职责和相关技术规范 操作规程 并严格遵守执行 保证医疗服务质量 第十五条重
6、症医学科应当加强质量控制和管理 指定专 兼 职人员负责医疗质量和安全管理 医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价 医疗 护理 医院感染等管理部门应履行日常监管职能 12 第三章质量管理 第十六条重症医学科收治以下患者 一 急性 可逆 已经危及生命的器官或者系统功能衰竭 经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者 二 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者 三 在慢性器官或者系统功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者 四 其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末
7、状态 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者 一般不是重症医学科的收治范围 13 第三章质量管理 第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科 一 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需要其他专科进一步诊断治疗 二 病情转入慢性状态 三 病人不能从继续加强监护治疗中获益 第十八条重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理 患者病情治疗需要时 其他专科医师应及时提供会诊 14 第三章质量管理 第十九条医院应采取措施保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力 并定期进行评估 第二十条对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估 为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据 第二十一条
8、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统 保证重症医学科及时获得医技科室检查结果 以及质量管理与医院感染监控的信息 15 第三章质量管理 第二十二条重症医学科的药品 一次性医用耗材的管理和使用应当有规范 有记录 第二十三条重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态 定期进行质量控制 由专人负责维护和消毒 抢救物品有固定的存放地点 16 第四章医院感染管理 第二十四条重症医学科要加强医院感染管理 严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离 严格执行预防 控制呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行感染 留置导尿管所致感染的各项措施 加强耐药菌感染管理 对感染及其高危因素实行监控 17 第四章医院感染管理
9、 第二十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域 医疗辅助用房区域 污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性 以减少彼此之间的干扰和控制医院感染 18 第四章医院感染管理 第二十六条重症医学科应具备良好的通风 采光条件 医疗区域内的温度应维持在 24 1 5 左右 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置 单间每床1套 开放式病床至少每2床1套 19 第四章医院感染管理 第二十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施 对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗 第二十八条重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向 有条件的医院可以设置不同的进出通道
10、 20 第四章医院感染管理 第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访 确需探访的 应穿隔离衣 并遵循有关医院感染预防控制的规定 第三十条重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道 装饰必须遵循不产尘 不积尘 耐腐蚀 防潮防霉 防静电 容易清洁和符合防火要求的原则 21 第五章监督管理 第三十一条省级卫生行政部门可以设置省级重症医学科质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构的重症医学科进行质量评估与检查指导 第三十二条医疗机构应当配合卫生行政部门及其委托的重症医学质量控制中心或者其他组织开展对重症医学科的检查和指导 不得拒绝和阻挠 不得提供虚假材料
11、 22 第六章附则 第三十三条设在医疗机构相关科室内开展本科重症患者治疗的科室和病房参照本指南管理 第三十四条本指南由卫生部负责解释 附件 1 重症医学科医护人员基本技能要求2 重症医学科基本设备 23 ICU医院感染管理 24 工作人员管理 1 1 工作服 可穿着普通工作服进入ICU 但应保持服装的清洁 不建议常规穿隔离衣 但接触特殊病人如MRSA感染或携带者 或处置病人可能有血液 体液 分泌物 排泄物喷溅时 应穿隔离衣或防护围裙 2 口罩 接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时 或有体液喷溅可能时 应戴一次性外科口罩 接触疑似为高传染性的感染如禽流感 SARS等病人 应戴N95口罩 当口罩
12、潮湿或有污染时应立即更换 3 鞋套或更鞋 进入病室可以不换鞋 但如果所穿鞋子较脏 或ICU室外尘埃明显时 应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋 4 工作帽 一般性接触病人时 不必戴帽子 无菌操作或可能会有体液喷溅时 须戴帽子 25 工作人员管理 2 5 手套 接触粘膜和非完整皮肤 或进行无菌操作时 须戴无菌手套 接触血液 体液 分泌物 排泄物 或处理被它们污染的物品时 建议戴清洁手套 护理病人后要摘手套 护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套 特殊情况下如手部有伤口 给HIV AIDS病人进行高危操作 应戴双层手套 6 手卫生 应严格执行手卫生标准 7 人员数
13、量 必须保证有足够的医护人员 医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0 8 1 1和2 5 3 1以上 8 患有感冒 腹泻等可能会传播的感染性疾病时 应避免接触病人 预防接种 岗前应注射乙肝疫苗 乙肝指标阴性者 每年注射流感疫苗 9 每年应接受医院感染控制相关知识的培训 尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训 监督 26 病人管理 1 应将感染与非感染病人分开安置 2 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染 应隔离于单独房间 对于空气传播的感染 如开放性肺结核 应隔离于负压病房 3 对于MRSA 泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者 尽量隔离于单独房间 并有醒目的标识 如房间不足 可以将同
14、类耐药菌感染或携带者集中安置 4 对于重症感染 多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人 建议分组护理 固定人员 5 接受器官移植等免疫功能明显受损病人 应安置于正压病房 6 医务人员不可同时照顾正 负压隔离室内的病人 7 如无禁忌证 应将床头抬高30 8 重视病人的口腔护理 对存在医院内肺炎高危因素的病人 建议洗必泰漱口或口腔冲洗 每2 6小时一次 27 访客管理 1 尽量减少不必要的访客探视 2 若被探视者为隔离病人 建议穿访客专用的清洁隔离衣 访客着鞋较脏 或ICU室外尘埃明显时 建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋 3 探视呼吸道感染病人 建议戴一次性口罩 对于疑似有高传染性的感染如禽流感
15、SARS等 应避免探视 4 进入病室探视病人前 和结束探视离开病室时 应洗手或用酒精擦手液消毒双手 8 探视期间 尽量避免触摸病人周围物体表面 6 访客有疑似或证实呼吸道感染症状时 或婴 幼儿童 应避免进入ICU探视 7 在ICU入口处 建议以宣传画廊 小册子读物等多种形式 向访客介绍医院感染及其预防的基本知识 28 建筑布局和相关设施的管理 1 放置病床的医疗区域 医疗辅助用房区域 污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等 应相对独立 2 每个ICU管理单元 至少配置2个单人房间 用于隔离病人 设正压病室和负压病室各1个 设置病床数量不宜过多 以8到12张床位为宜 尽量多设为单间或分隔式病房
16、 3 ICU每病床使用面积不得少于9 5M2 建议15 18M2 床间距应在1米以上 单人房间的每床使用面积建议为18 25M2 4 配备足够的手卫生设施 医疗区域包括单人房间 必须设置洗手池 采用脚踏式 肘式或感应式等非手接触式水龙开关 并配备擦手纸和手套 每张病床旁须放置手部消毒装置 酒精擦手液 1套 5 不主张在入口处设置风淋 29 医疗操作流程管理 1 1 留置深静脉导管 置管时遵守最大限度的无菌操作要求 包括戴口罩 帽子 铺设大无菌单 无菌手术衣 戴无菌手套前洗手或酒精擦手 权衡利弊后选择合适的穿刺点 成人尽可能选择锁骨下静脉 建议2 洗必泰消毒穿刺点皮肤 更换穿刺点敷料的间隔时间 建议无菌纱布为2d 专用贴膜可达7d 但敷料出现潮湿 松动 沾污时应更换 对无菌操作不严的紧急置管 应在48h内更换导管 选择另一穿刺点 怀疑导管相关感染时 应考虑拔除导管 但不要为预防感染而定期更换导管 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理 每天评估能否拔除导管 2 留置导尿 尽量避免不必要的留置导尿 插管时应严格无菌操作 动作轻柔 减少粘膜损伤 对留置导尿病人 采用密闭式引流系统
