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1、炎症性肠病InflammatoryBowelDisease 概述 一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病 包括溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 和克罗恩病 Crohndisease CD UC明显多于CD 目前已成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因 病因和发病机制 免疫因素IBD患者血清中能检出抗结肠上皮抗体 例如抗中性粒细胞胞浆抗体 提示本病发生可能与自身免疫反应有关 肠管固有层中有淋巴细胞 巨噬细胞和其他细胞浸润 提示IBD有免疫系统的激活 CD主要病理是炎性肉芽肿 这是迟发型变态反应常见的组织学变化 各种促发因素作用于易感者 激发肠黏膜亢进的免疫炎症反
2、应 参与的多种炎症细胞及免疫细胞释放抗体 细胞因子和炎性介质 引起组织破坏和炎症性病变 应用肾上腺皮质激素 其他免疫抑制药物 TNF 单克隆抗体治疗IBD取得一定疗效 遗传因素家族聚集性 种族差异 黑人的发病率仅为白人的1 3 犹太人比非犹太人高3 5倍 单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高 其配偶发病率不高 HLA B27转基因动物可以制造出类似于人UC的动物模型 16号染色体上NOR2 CRAD15基因突变已被肯定与CD发病相关 病因和发病机制 感染因素本病的病理变化及临床表现与结肠感染性疾病相似 因而认为本病可能与感染有关 许多病毒和细菌 例如麻疹病毒 副结核分枝杆菌 已推测为启动
3、因子 但尚未查出肯定的与致病有关的病原体 结肠炎的鼠模型显示 无微生物环境不发生肠炎 当肠道重新暴露于正常的菌群状态 则可触发肠道炎症 用抗生素抑制肠道菌群 或用促生态剂能使IBD缓解 提示正常的肠道菌群可能是IBD的催化剂 IBD患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷 病因和发病机制 环境因素吸烟能促进血栓形成 增加CD的危险性 但能有预防UC的作用 快餐食品增加CD UC的发病率 有研究报道IBD发病率的增高与冰箱的普及具有一致性 可能是由于食物在冰箱内保存 某些嗜冷细菌大量繁殖 具有基因易感性的人通过进食嗜冷细菌 如耶尔森菌 而致病 病因和发病机制 发病机制IBD的发生可能是遗传易感者 在
4、环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下 出现免疫调节异常所致 CD和UC有相同的流行病学和临床特征 但由于炎症机制不同 而是不同的疾病 在UC的免疫反应主要由Th2细胞介导 产生体液免疫反应 而CD则属于Th1型炎症反应 病因和发病机制 第一节溃疡性结肠炎 第二节克罗恩病 第一节溃疡性结肠炎UlcerativeColitis 概述 溃疡性结肠炎 UC 是一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层 主要表现为腹痛 腹泻和黏液脓血便 起病缓慢 症状轻重不一 常反复发作 可发生于任何年龄 多见于20 40岁 男女发病率无显著差异 病理 病变主要累及直肠 乙状结肠
5、较重者可累及降结肠或全结肠 为连续性 非节段分布 炎症常局限于黏膜和黏膜下层 很少深达肌层 有活动期与缓解期的不同表现 1 活动期 固有膜内弥漫性 慢性炎细胞及中性粒细胞 嗜酸性粒细胞浸润 隐窝急性炎细胞浸润 尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润 隐窝炎 甚至形成隐窝脓肿 可有脓肿溃入固有膜 隐窝上皮增生 杯状细胞减少 可见黏膜表层糜烂 溃疡形成 肉芽组织增生 2 缓解期 中性粒细胞消失 慢性炎细胞减少 隐窝大小形态不规则 排列紊乱 腺上皮与黏膜肌层间隙增大 潘氏细胞化生 病理 少数暴发型或重症患者溃疡累及肌层或浆膜层 可并发穿孔 引起弥漫性腹膜炎 结肠或直肠周围脓肿及瘘管 在反复发作的慢性炎症过程中
6、 肠黏膜肉芽组织增生导致炎性息肉形成 肠壁增厚及肠腔狭窄 少数可以癌变 病理 临床表现 一 消化系统症状1 腹泻和黏液脓血便轻者每日排便3 4次或腹泻与便秘交替出现 重者1 2小时1次 粪便为黏液血便 一般每次排便量少 仅10 20ml 病变仅限于直肠者 多表现为黏液血便或血液与粪便不相混淆 如病变仅累及右侧结肠者 则黏液血便与粪质相混 如病变累及直肠 多伴有里急后重或排便不尽感 黏液脓血便是本病活动期的重要表现 2 腹痛一般为轻或中度腹痛 多为隐痛 钝痛 少数绞痛 多局限于左下腹或下腹 亦可全腹痛 有疼痛 便意 便后缓解的规律 3 腹胀 纳差 恶心 呕吐等 临床表现 二 全身症状可有低度或中
7、度发热 严重者可高热 心动过速 衰弱 消瘦 贫血 水与电解质平衡失调 营养不良等 一般出现在中 重型患者 三 肠外表现常有关节炎 口腔溃疡 结节性红斑 葡萄膜炎 虹膜睫状体炎 慢性活动性肝炎 硬化性胆管炎等自身免疫性疾病的表现 临床表现 三 体征轻症者仅有下腹部或左下腹压痛 有时可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠 重型和暴发型患者可有腹胀 腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛 临床表现 四 临床分型 一 根据病程经过分型1 初发型 首次发作2 慢性复发型 发作与缓解交替出现3 慢性持续型 症状持续 间有加重的急性发作 4 暴发型 症状严重 血便每日10次以上 伴全身中毒症状 可并发中毒性巨结肠 肠穿
8、孔 脓毒血症等 除暴发型外各型可相互转化 临床表现 二 根据病情轻重分型1 轻型 每日腹泻4次以下 少量或无黏液血便 无发热 脉搏快 无贫血或仅轻度贫血 血沉正常 2 中型 介于轻重之间 3 重型 每日腹泻6次以上 明显黏液脓血便 伴发热 37 5 持续2天以上 心动过速 贫血 血红蛋白 100g L 血沉增快 30mm h 临床表现 三 根据病变范围分型直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以远 广泛性或全结肠炎 病变扩展到结肠脾曲以近或全结肠 四 根据病期分型可分为活动期和缓解期 临床表现 并发症 一 中毒性巨结肠发生于重症及暴发型病人 病变广泛严重 累及肌层与肌间神经丛 导致肠壁张
9、力减退 肠蠕动消失 肠内容物及气体大量积聚 急性结肠扩张 一般以横结肠最严重 常因抗胆碱能药物使用不当 钡剂灌肠或低血钾而诱发 临床表现为病情急剧恶化 明显毒血症状 出现腹部弥漫压痛 严重肠胀气及肠鸣音消失等 易引起急性结肠穿孔 二 结肠 直肠癌变国内较低 国外癌变率约为5 10 三 其他结肠穿孔 肠梗阻 瘘管形成 结肠炎性息肉 肛周脓肿等 并发症 实验室和其他检查 1 血液检查可有贫血 白细胞计数增高 活动期血沉增快 C反应蛋白增高 病情重或持续的病例可有血清清蛋白下降 凝血酶原时间延长 电解质平衡紊乱等 检测抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 抗酿酒酵母抗体 ASCA 有助于UC的诊断 2 粪
10、便检查黏液脓血便 显微镜检有红 白细胞与脓细胞 病原学多次检查 至少连续3次 无特异的病原体 3 结肠镜检查 1 黏膜血管纹理模糊 紊乱 充血 水肿 易脆 出血及脓性分泌物附着 亦常见黏膜粗糙 呈细颗粒状 2 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 3 慢性病变者可见结肠袋囊变浅 变钝或消失 假息肉及桥形黏膜等 重症病人做此检查应慎防结肠穿孔 实验室和其他检查 溃疡性结肠炎 乙状结肠 溃疡性结肠炎 乙状结肠 4 X线钡剂灌肠检查 1 急性期黏膜充血 水肿 可见黏膜呈颗粒样改变 呈 雪花点 征 2 黏膜有糜烂 溃疡时 黏膜颗粒粗大 肠壁边缘呈毛刺状或锯齿状 有炎性息肉时可见充盈缺损 3 肠壁纤维组织
11、增生时 可见肠管缩短 结肠袋消失 肠腔狭窄 铅管状肠壁等 重症及暴发型病人不宜做此检查 以免引起中毒性巨结肠或促使病情恶化 实验室和其他检查 诊断 一 诊断标准1 临床表现慢性腹泻腹痛 黏液脓血便 病程多在4 6周以上 肠外表现2 结肠镜检反复粪便检查无病原体3 钡剂灌肠4 黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现5 手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病 缺血性结肠炎 放射性结肠炎等的基础上 可按下列诊断标准诊断 1 具有上述典型临床表现者为临床疑诊 安排进一步检查 2 同时具备上诉1和2
12、或3项中任何一项 可以拟诊为本病 3 如再加上上诉4或5项中病理检查的特征性改变 可以确诊 4 初发病例 临床表和结肠镜改变均不典型者 暂不诊断溃疡性结肠炎 可随访3 6个月 观察发作情况 5 结肠镜检查发现的轻度直肠 乙状结肠炎不能与UC等同 应观察病情变化 认真寻找病因 诊断 二 诊断内容一个完整的诊断应包括其临床类型 严重程度 病变范围 病情分期及并发症 诊断 三 鉴别诊断1 慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾病史 粪便或结肠镜检查取黏液脓性分泌物可培养出痢疾杆菌 抗菌药物治疗有效 2 慢性阿米巴痢疾结肠镜检查可见溃疡较深 边缘潜行 溃疡间结肠黏膜正常 粪便检查 结肠镜取活组织或渗出物检查
13、可查到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效 3 直肠 结肠癌常发生于中年以后 直肠指检或肠镜检查可发现肿瘤并经活检证实 钡剂灌肠有直肠 结肠癌X线征象 4 克罗恩病可累及从口腔到肛门的全消化道 但最常见于近端结肠和回肠末端 诊断 结肠克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点 5 血吸虫病有疫水接触史 肝 脾肿大 粪便检查可发现虫卵 孵化可检出毛蚴 结肠镜检查见结肠黏膜有黄色颗粒 肠黏膜活检压片能查到血吸虫卵 6 肠易激综合征粪便中可有黏液但无脓血 肠镜与钡剂灌肠检查无器质性改变 诊断 治疗 一 一般治疗急性发作期 卧床 纠正水 电解质平衡紊乱 予以易消化流质饮食 病情好转 改为营养丰富的少渣饮食
14、重症 暴发型病人 住院 禁食 给予静脉内高营养 必要时输血及白蛋白 二 药物治疗1 活动期的治疗 1 氨基水杨酸制剂常用药物 柳氮磺胺吡啶 SASP 和5 氨基水杨酸 5 ASA 适用于轻或中型病人或重型经糖皮质激素治疗已缓解者 SASP在结肠内细菌作用下分解为磺胺吡啶和5 ASA 前者是引起不良反应的主要原因 后者是该药起治疗作用的主要成分 作用机制主要是通过影响花生四烯酸代谢 抑制前列腺素合成 清除氧自由基减轻炎症反应 抑制免疫反应 治疗 用法 急性期1g 次 4次 d 病情缓解后改为1 2g d 分次口服 疗程为1年或持续数年 口服新型5 ASA制剂美沙拉嗪 艾迪莎 奥沙拉嗪 畅美 和巴
15、沙拉嗪 巴柳氮 疗效与SASP相似 但不良反应少 病变局限于直肠乙状结肠者 可5 ASA1 2g 保留灌肠 每晚1次 或同时加用糖皮质激素 治疗 2 糖皮质激素重症或暴发型病人的首选药物 作用机制是非特异性抗炎和抑制免疫反应 氢化可的松200 300mg d或甲基泼尼松龙48mg d静脉滴注 病情控制后 1周左右 改为泼尼松龙30 60mg d口服 病情缓解后逐渐减量至停药 病变仅局限于直肠 乙状结肠者 常用琥珀酸钠氢化可的松100mg 泼尼松龙10mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml保留灌肠 每晚睡前1次 病情稳定后改为每周2 3次 疗程1 3月 治疗 3 免疫抑制剂适用于反复发作而SA
16、SP及激素疗效不佳 激素依赖或慢性持续型患者 环孢素A每日2 4mg kg 静滴 或硫唑嘌呤每日l 5 2 5mg kg 分次口服 疗程1年 注意胃肠道反应 白细胞下降及骨髓抑制的不良反应 治疗 4 其他肿瘤坏死因子 TNF 单克隆抗体益生菌针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素多项研究结果表明 益生菌不仅可以治疗UC 而且可以预防其复发 治疗 2 缓解期的治疗除初发病例 轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后 可停药观察外 所有患者完全缓解后均应继续维持治疗 维持治疗的时间可为3 5年甚至终生用药 皮质类固醇激素无维持治疗效果 SASP的维持剂量一般为控制发作之半 并同时口服叶酸 对上述药物不能维持或对皮质类固醇激素依赖者可用与诱导缓解相当剂量的新型5 ASA 6 硫基嘌呤或硫唑嘌呤 治疗 三 手术治疗1 绝对指征大出血 穿孔 明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生 2 相对指征重度溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠 静脉用药无效者 内科治疗症状顽固 体能下降 对皮质类固醇激素耐药或依赖者 替代治疗无效者 或溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病 溶血性贫血等肠外并发症者 治疗
