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1、肠结核和结核性腹膜炎 肠结核 定义 肠结核是结核分支杆菌感染引起的肠道慢性特异性感染性疾病 病变主要位于回盲部 临床上常有腹痛及腹部压痛 排便异常 腹部肿块和结核中毒症状 本病患者多为青壮年 20 40岁约占60 70 女性多于男性 约呈3 1 一 病因与发病机制 致病菌人型结核菌占绝大多数牛型结核菌 感染途径 1 经口感染 主要途径自身结核吞下带结核菌的痰与肺结核病人共餐 吞下带菌食物饮用结核杆菌污染的牛奶 2 血行播散 粟粒性肺结核 结核杆菌经血行播散至肠壁 3 直接蔓延 腹腔内邻近结核病灶 输卵管结核 肠系膜淋巴结核等 直接蔓延 类型 溃疡性肠结核增生型肠结核混合性肠结核 二 临床表现
2、典型临床表现 腹痛排便异常腹部包块肠外结核的表现 全身症状 1 腹痛 部位 最常见于右下腹 并向上腹 脐周牵涉 但压痛点仍位于右下腹 性质 呈隐痛或钝痛 亦有表现为间歇性疼痛 常于进餐诱发 排便后缓解 合并肠梗阻时 可出现绞痛 伴腹胀 肠鸣音亢进 2 腹泻与便秘 腹泻 多见于溃疡型肠结核 每天多则10余次 少则2 4次 不伴里急后重 呈糊样或水样便 可含少量粘液 脓液 少见便血 腹泻 便秘交替 肠结核致胃肠功能紊乱 临床上表现为腹泻 便秘交替 便秘 多见于增生型肠结核 呈羊粪或算珠状 3 腹部肿块 主要见于增生型肠结核也可见于溃疡型肠结核和周围组织粘连 或并有肠系膜淋巴结核等 均可形成肿块而被
3、扪及 腹块常位于右下腹 中等硬度 可有轻 中度压痛 有时表面不平 移动度小 边缘不甚规则 表面不平 4 全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核 常有结核毒血症 如午后低热 伴有盗汗 乏力 消瘦 贫血等症状和体征 增生型肠结核多无结核中毒症状 病程较长 全身情况较好 5 并发症 1 肠梗阻 最常见 主见增生型原因 肉芽组织增生溃疡瘢痕收缩 2 肠出血 少见 3 肠穿孔 三 辅助检查 1 实验室检查血常规 贫血 WBC正常 淋巴细胞 血沉ESR 明显 结核菌素试验 强阳性粪便检查常规 糊状 少量WBC RBC病原 结核杆菌 2 X线检查 钡餐透视 首选溃疡型 激惹征象 跳跃征增生型 肠腔狭窄充盈缺
4、损 3 结肠镜检查 临床意义 有确诊价值镜下表现 肠粘膜充血 水肿环绕肠周溃疡 边缘呈鼠咬状 炎性息肉肠腔狭窄组织学检查 干酪性肉芽肿结核杆菌 四 治疗要点 1 抗结核药物治疗 1 用药原则 早期 适量 规律 联合 全程 2 联合用药 三或四联 疗程 6 9月 3 用药方法 同肺TB 2 对症治疗 1 休息 活动性者 卧床休息 2 饮食 高营养 富含维生素 易消化不能进食者 静脉高营养 3 支持治疗 给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛 纠正水 电解质与酸碱失衡 不完性肠梗阻时可行胃肠减压 3 手术治疗 急性肠穿孔完全性肠梗阻肠道大量出血内科积极抢救不能止血者肠瘘内科治疗未能闭合者 结核性腹膜炎
5、结核性腹膜炎 定义 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的腹膜慢性弥漫性炎症 发病情况 我国常见病之一 中青年多见 女性多见 男女比1 2 一 病因及发病机制 病因 由结核分枝杆菌感染腹膜引起 感染途径 直接蔓延为主肠系膜淋巴结结核 卵巢输卵管结核 肠结核为常见原发病 血行播散少见活性肺结核 关节 骨 睾丸结核等 并可伴结核性多浆膜炎 结核性脑膜炎 病理 本病病理特点 渗出 粘连 干酪三型 前两型多见 粘连型最多 其次为渗出在本病的发展过程中可两型或三型病变并存 称为混合型 1 症状 1 全身症状 结核中毒症状发热和盗汗 低热或中度发热为主 1 3可有驰张热 少数稽留热 后期营养不良 消瘦 疲
6、乏 浮肿 贫血 舌炎 口角炎等 二 临床表现 2 腹痛 早期腹痛不明显 以后持续性隐痛或钝痛 少数也可无腹痛出现 部位在脐周 下腹 有时全腹 当发生肠梗阻时 可出现阵发性绞痛 二 临床表现 3 腹泻 腹泻常见 3 4次 日 呈糊样 原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关 部分病人有腹泻及便秘交替 4 可伴有腹胀 二 临床表现 2 体征 1 腹部柔韧感 揉面感 是结核性腹膜炎的常见体征 腹部柔韧感 腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现 2 腹部压痛一般轻微 腹部压痛明显伴有反跳痛 见于干酪型结核性腹膜炎 3 中等以上腹水者 叩诊有移动性浊音 二 临床表现 4 腹部包块多见于粘连型或干酪型 常位于脐周
7、 亦可见于其它部位 肿块以增厚的大网膜 肿大的肠系膜淋巴结 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成 大小不一 边缘不整 表面不平 有时呈结节感 活动度小 二 临床表现 二 临床表现 3 并发症肠梗阻多见 可有肠瘘 腹腔脓肿等形成 三 辅助检查 1 实验室检查 血白细胞计数一般正常 腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者 白细胞计数升高 以淋巴细胞升高为主 病程长或病变活动者 可有贫血 血沉增快 提示病变活动 2 腹水检查 腹水为渗出液 草黄色 静置后可有自然凝固块 少数可为血性 偶见乳糜性 细胞数增高 以淋巴细胞增高为主 腹水普通细菌培养一般为阴性 结核分枝杆菌培养阳性率低 3 腹部B型超声 可发
8、现少量腹水 定位穿刺 鉴别腹部包块 4 X线检查 发现肠粘连 肠瘘 肠外肿块 腹水等 胸片可发现肺结核 胸膜炎等 腹平片可见到钙化影 5 腹腔镜 适应证 诊断困难的腹水病人 一般适用于有游离腹水的患者 禁忌证 腹膜广泛粘连者镜下表现 腹膜 网膜 内脏表面有散在或集聚的灰白色结节 浆膜失去正常光泽 混浊粗糙活组织检查 干酪样结节 结核杆菌阳性 腹腔镜活组织检查具有确诊价值 1 抗结核治疗 早期 适量 联合 规则 全程 疗效较肠结核差 宜联合用药 疗程要长 2 对症治疗 放腹水 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 注意休息 增加营养 3 手术治疗 并发急性肠穿孔 完全肠梗阻 抗结核治疗不能闭合的肠瘘时 应手
9、术治疗 术后继续抗结核治疗 四 治疗原则 护理 护理诊断 问题 1 腹痛 与TB杆菌感染肠壁或腹膜 肠痉挛 肠蠕动增加 肠梗阻有关2 腹泻 与TB杆菌感染肠道或腹膜引起肠功能紊乱有关3 营养失调 与TB杆菌感染导致毒血症状 胃肠功能紊乱有关 护理措施 1 休息与活动 嘱病人卧床休息 减少活动 以降低代谢 减少毒素的吸收 2 饮食护理 应给予高热量 高蛋白 高维生素而又易消化的食物 如新鲜蔬菜 水果 鲜奶 肉类及蛋类等 与病人及家属共同制定饮食计划 提供舒适的进食环境 促进病人食欲 保证营养摄入 腹泻明显的病人应少量乳制品 富含脂肪的食物和粗纤维食物 以免加快肠蠕动 肠梗阻的病人应禁食 并给予静
10、脉营养 3 病情观察严密观察腹痛的性质 特点 正确评估病程进展状况 监测病人的排便情况 伴随症状及全身情况及粪便的化验检查结果 有无肠梗阻 肠穿孔 肠出血等并发症的发生 4 对症护理 腹痛 严密观察腹痛的性质 特点 正确评估病程进展状况 如病人疼痛突然加重 压痛明显 或出现便血等应及时报告医师并积极配合采取抢救措施 当病人出现腹痛症状时 护理人员可与病人多交流 分散其注意力 以提高疼痛阈值 使疼痛感减轻 或采用热敷 按摩 针灸方法 缓解疼痛 根据医嘱给病人解痉 止痛药物 对肠梗阻所致疼痛加重者 应行胃肠减压 4 对症护理 腹泻 监测病人腹泻的次数 性状伴随症状及全身情况 有无水电解质紊乱等 对
11、腹泻的病人指导其选择恰当的饮食 注意腹部保暖 加强肛周皮肤的护理 5 用药护理 抗结核化学药物 介绍其重要性 并坚持早期 适量 联合 规则 全程的原则 可帮助病人制定一个却实可行的用药计划 以免漏服 给予解痉 止痛药物 向病人解释药物的作用和可能出现的不良反应 如阿托品可松弛肠道平滑肌缓解腹痛 但由于同时抑制唾液腺的分泌 可出现口干现象 应嘱病人多饮水 以解除不适 6 心理护理由于结核毒血症状 以及腹痛 腹泻等不适 加之病程长 需长期服药 病人易产生焦虑情绪 护理人员应多与病人交谈 介绍有关肠结核和结核性腹膜炎的相关知识 说明只要早期 合理 足量应用抗结核药物 症状可以逐渐缓解和治愈 指导病人
12、掌握放松的技巧 改变生活方式 保持轻松愉快的心情 以缓解紧张 焦虑 小结 肠结核 结核性腹膜炎均由结核杆菌引起 肠结核的典型表现为全身结核毒性症状 腹痛 腹泻 便秘 腹部肿块等 好发于回盲部 结核性腹膜炎表现为全身结核毒血症状 腹痛 腹泻与便秘 腹胀等 腹壁有柔韧感 X线胃肠钡餐造影检查对肠结核有重要意义 结肠镜活组织检查可确诊 治疗主要措施均为抗结核化学药物治疗 练习题 1 结核性腹膜炎抗结核治疗原则A 早期 适量 规律 全程B 早期 适量 规律 短期C 早期 适量 规律 间歇D 早期 半量 规律 全程E 早期 半量 规律 间歇2 结核性腹膜炎最多见的病理分型是A 粘连型B 渗出型C 干酪型D 混合型E 坏死型3 腹部揉面感见于A 结核性腹膜炎B 溃疡性结肠炎C 急性胰腺炎D 化脓性腹膜炎E 胃穿孔 A A A 再见
