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1、常见的急危重症救护 广西南宁市第四人民医院广西艾滋病临床治疗中心 南宁 广西医科大学附属南宁市传染病院冯润川副主任医师联系方式 18077105868邮箱 fengrunchuan10000 个人简介 冯润川 男 大学本科 中共正式党员 毕业于广西医科大学 内科副主任医师 现任南宁市第四人民医院门诊部主任 南宁市内科协会心血管病分会委员 广西全科协会 艾滋病协会及社区卫生协会会员 专科特色 从事内科诊疗工作十六年 主要研究方向心血管疾病防治和综合干预管理 主要诊治 动脉粥样硬化症冠心病急性冠脉综合症心绞痛急性心肌梗死 原发性及继发性高血压病 老年性心脏病 代谢综合征 肥胖症 脂代谢综合征 胰岛
2、素抵抗 2型糖尿病 高尿酸血症等 急性 慢性心功能不全 心力衰竭 心律失常 心瓣膜病 心肌炎 心肌病 血管性疾病 妊娠期甲亢及相关性心血管疾病 艾滋病 肾源性 肺源性相关心脏病等 个人简介 常见的急危重症救护 教学目标掌握常见的急危重症病人的临床表现 护理要点 熟悉常见的急危重症病人的相关概念及救治原则 了解常见的急危重症病人的病因 诱因及发病机制 本章重点讲解 急性心梗 重症哮喘 急性上消化道出血和急腹症 第一节急性心肌梗死 AMI 概念 是心肌急性缺血性坏死 是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉的血供急剧减少或中断 使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死 一 病因和诱因 基本病
3、因 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄 侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上 一旦发生不稳定的粥样斑块破溃 出血和管腔内血栓形成 而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死 一 病因和诱因 促使斑块破溃 出血及血栓形成的诱因 1 晨起6时至12时交感神经活动增加 冠状动脉张力增加 2 饱餐及高脂饮食 3 重体力活动 情绪过分激动 血压骤升或用力大便 使冠状动脉痉挛或张力增加 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量锐减 冠状动脉供血减少 二 临床表现 与梗死的面积大小 部位 侧支循环情况有关 一 梗死先兆的表现 50 以上的病人发病前数日有乏
4、力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以初发型和恶化型心绞痛最多见 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 二 临床表现 二 典型表现 1 心前区疼痛 最早 重 长 烦躁 出汗 恐惧 多发生在清晨 注意 老年人可出现非典型部位的疼痛 也可为无痛性心梗2 心律失常 多发生在起病1 2天内 24h内最多见 室性早搏最多 室颤是入院前主要的死因 二 临床表现 二 典型表现 3 心源性休克 多在起病后数小时至一周内发生 4 全身症状 发热 1周 38 5 消化道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心 呕吐 上腹胀痛 二 临床表现 三 心电图特征性改变 1
5、ST段抬高心电图特征性改变 ST段抬高呈弓背向上型 在面向损伤区导联上出现 T波倒置 在面向缺血区导联上出现 宽而深的Q波 病理性Q波 在面向坏死区的导联上出现 二 临床表现 2 非ST段抬高型 分两种类型1 无病理性Q波 普遍性ST段压低 0 1mV 2 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置改变 二 临床表现 3 心电图动态性改变 ST段抬高型心电图动态性改变 急性期改变 数小时内 高大T波 二肢不对称数小时后 ST段抬高 弓背向上数小时 2天 病理性Q波 逐渐加深 R波减低 二 临床表现 ST段抬高型心电图动态性改变 亚急性期改变 数日 2周 ST段逐渐回落至基线 T波平坦 倒置 慢
6、性期改变 数周 数月 T波倒置呈 V 形 两肢对称 泼谷尖锐 二 临床表现 四 实验室检查 多用血液中心肌坏死标记物测定判断 实验室检查包括 1 肌红蛋白2 肌钙蛋白 是诊断心肌梗死的敏感指标 3 肌酸激酶同工酶 CK MB 其增高的程度能较准确的反映梗死的范围 二 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50 轻者 可以恢复 重者 急性左心衰 急性肺水肿 死亡 2 心脏破裂 少见游离壁破裂 心包积血 压塞 死亡 偶见心室间隔穿孔 二 并发症 3 栓塞 A栓塞 脑 肾 脾 四肢等V栓塞 下肢V血栓脱落 肺动脉栓塞 4 心室壁瘤 常见于左心室 发生率可达5 20 5 心肌梗死后综合症 发生率
7、约10 于梗死后数周至数月内出现 可反复发生 表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 有发烧 胸疼等症状 机制 可能为机体对坏死物质的过敏反应 三 救治原则 救治原则 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 改善左心室的收缩功能 防止猝死 三 救治原则 1 减少心肌的耗氧量 1 使用 受体阻滞剂 如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力 2 使用血管扩张剂 如硝普钠 可扩展动 静脉 3 钙通道阻滞剂 防止心肌用力收缩 硝苯吡啶 异博定 4 主动脉内球囊反搏 三 救治原则 2 增加心肌氧供 1 冠状动脉扩张剂 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 2 溶栓治疗 常用药物 第一代 尿激酶
8、 UK 链激酶 SK 或重组链激酶 rSK 第二代 组织型纤溶酶原激活剂 rPA 第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 溶栓治疗适应症 持续胸痛 30分钟 含硝酸甘油不缓解 相邻导连或更多导连ST段抬高 0 1mV或胸导连抬高 0 2mV 发病 6h以内者 发病后6 12h 心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者 年龄 70岁 三 救治原则 2 增加心肌氧供 3 冠状动脉成形术 PTCA 4 冠状动脉旁路移植术 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注 三 救治原则 3 增加心肌的能量供给 缩小梗死面积 1 极化液疗法 配方氯化钾
9、1 5g 胰岛素10U加入10 葡萄糖500ml 静脉滴注 每日1 2次 7 14天一个疗程 恢复细胞膜的极化状态 以利心脏的正常收缩 2 抗凝疗法 目前较少单独用 多在溶栓治疗后使用 先用肝素或低分子肝素钙 继而口服氯吡咯雷或阿司匹林 三 救治原则 4 并发症的治疗 1 消除心律失常 室颤 室扑立即电除颤 2 治疗心力衰竭 主要针对左心衰 以吗啡和利尿剂为主 注意 24h内不用洋地黄制剂 3 控制休克 补充血容量 应用升压药和血管扩张剂 纠正酸中毒 4 栓塞时的处理 应用溶栓或 和抗凝治疗 四 护理要点 1 紧急处理 1 平卧休息 吸氧2 5L min 2 镇静止痛 哌替啶 吗啡 地西泮 3
10、 扩冠 硝酸甘油0 5mg舌下含化或10 20mg加入250ml液体中静脉滴注 4 预防和消除心律失常 应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注1 4mg min 5 心电监护 6 静脉溶栓 四 护理要点 2 严密观察病情变化 1 并发症的观察 严密观察生命体征的变化 如发现以下情况应及时通知医生处理 SBp 170mmHg或 100mmHgp 110次 min或 60次 min R 24次 min或 12次 minT 38 5 心律不齐 心电图出现频发室性早搏 四 护理要点 2 严密观察病情变化 2 预后的评估 AMI有以下情况之一者预后差 60岁以上 既往有心梗或心衰病史者 严重
11、心律失常伴休克 剧烈胸疼持续1 2天不缓解 其他表现 心电图梗死面积大 心肌酶显著增高 HR 100持续2 3天以上 四 护理要点 3 溶栓治疗的监测 血压 心电图的监测 出血并发症 密切观察出血倾向 减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测 药物不良反应 应用链激酶时注意 寒颤 发热等过敏反应 判断溶栓的疗效 抬高的ST段在2h内降低 50 胸疼2h内基本消失 2h内出现再灌注心律失常 四 护理要点 3 减轻疼痛 常用杜冷丁或吗啡 吸氧 4 休息和活动 休息 急性期12h内绝对卧床休息 24h内床上活动第3天在病房内走动 第4 5天逐步增加活动量 保持病房安静 减少探视 活动 活动时注意检测脉搏 避
12、免闭气用力及做肌肉等长收缩 在饭后2h运动最佳 感冒或身心疲劳时不宜活动 四 护理要点 下列情况应减少或不宜活动 胸痛或心绞痛 气喘或呼吸困难 头晕 恶心 面色苍白 发绀 身心疲劳或肌肉酸痛 心率和血压的变化 休息时心率 100次 min 3周内活动时血压的变化 20mmHg 心率 20次 min 3 6周内活动时血压 30mmHg 心率 30次 min 四 护理要点 5 心理支持 解释 安慰 必要时使用镇静剂 6 饮食护理 发病第一天流食后改为半流 少食多餐 低盐 2g 天 清淡 易消化饮食 禁止摄入过热 过冷饮料 禁烟酒 7 排便护理 协助病人安全排便 预防便秘可给予缓泻剂 避免用力排便
13、四 护理要点 8 PICA术后护理 1 卧床休息6h 沙袋压迫穿刺部位 2 密切监测生命体征 前4h每30min监测一次 以后每天测4次 3 每天记录心电图 4 术后立即查血中肌酸磷酸激酶 CPK 浓度 9 健康教育 饮食护理 保持理想体重 戒烟 预防便秘 情绪稳定 规律锻炼 严寒 酷热不宜室外活动 规则的性生活 规则的药物治疗 胸疼不缓解及时就诊 第二节重症哮喘 一 病因和诱因 一 病因 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自
14、行缓解或经治疗缓解 一 病因和诱因 二 诱因呼吸道感染 过敏源 特别是接触动物毛屑 花粉 工业粉尘 气候 寒冷和干燥 天气骤然变化 空气污染 精神因素 药物性因素 服用阿司匹林 普萘洛尔等 接触有机颗粒 棉花 去污剂 二 发病机制 目前不完全清楚 被认为与下列因素密切相关变态反应 气道炎症 气道的高反应性 气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度 神经因素等有关 三 临床表现 临床上根据病情可分为轻度 中度 重度和危重度四级 后两者统称为重症哮喘 其表现为 一 症状 1 喘息发作 经常规治疗无效 2 极度呼吸困难 窒息感 端坐呼吸 皮肤黏膜发绀 三 临床表现 3 辅助呼吸肌运动加强大汗淋漓
15、呼吸频率 30次 min4 神经精神症状 精神紧张 烦躁 焦虑 意识模糊甚至昏迷 5 HR 120次 min或变慢或不规则 二 体征1 呼气时间明显延长费力 2 肺部过度充气 3 广泛哮鸣音 病情危重时 哮鸣音反而消失 合并感染时可闻及湿罗音 4 动脉血气 Pa02 60mmHg PaC02 45mmHg SaO2 90 PH降低 哮喘持续状态的概念 1 哮喘的严重发作2 持续时间24小时以上3 一般平喘治疗不能缓解4 症状 喘鸣 呼气性呼吸困难端坐呼吸紫绀 甚至昏迷可因心肺功能衰竭致死 三 危重指标1 意识障碍 嗜睡 昏迷 2 明显脱水 3 严重吸气凹陷 4 两肺呼吸音 哮鸣音减弱或消失 5
16、 血压明显下降 6 吸入40 氧浓度后仍有紫绀 7 血气分析 Pa02 50mmHg PaC02 45mmHg PH 7 30 有以上情况之一者视为病危 四 救治原则 1 氧疗 均有明显的低氧血症 给养浓度应根据co2潴留而定 PaCO2正常或偏低 吸氧浓度可达30 50 或不受限制 严重co2潴留时吸氧浓度应小于30 2 应用解痉药物 1 2受体激动剂 松弛支气管平滑肌 是控制哮喘发作的首选药物 四 救治原则 如肾上腺素0 3 0 5mg皮下注射 沙丁胺醇 1 0mg静脉滴注30 60min滴完 2 抗胆碱药药名 异丙托溴胺气雾剂机制 阻断引起气道阻塞的胆碱能通路 舒张支气管 使用方法 与 2受体激动剂联合吸入 5S后起效 每2h可重复使用 四 救治原则 3 茶碱类药名 氨茶碱使用方法 氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注 首次剂量4 6 推速 0 25 min 以免引起恶心 呕吐心动过速 心律失常 血压下降 抽搐甚至突然死亡 注意 用药前应询问近期是否使用过氨茶碱并严密观察 四 救治原则 3 糖皮质激素 是控制哮喘发作的最有效的药物 常用量 氢化可的松 100 400mg d 起效慢 用药
