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1、常见心电图 卫生队 冯朝申 鉴别和诊断 心电图的波形 波段命名及意义 一 正常心电图图形与正常值 正常值 P时限 宽度 0 11sP振幅肢导联 0 25mV胸导联 0 20mV 一 P波代表左右心房除极的电位和时间 正常P波在各导联上形态 I II avF V3 V4均直立III avL V1 V2直立 倒置或双向avR倒置 正常心脏P波 心衰时左房扩大P波 V1 1 左房肥大P波 AVL 1 1 1 V1 心房肥大与P波 正常心脏P波 心衰时右房扩大P波 V1 1 右房肥大P波 AVL 1 1 1 V1 心房肥大与P波 二 P R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值 P R 0
2、12 0 20s 与心率快慢有关 心率越快P R越短反之越长P R 0 22s房室传导阻滞 三 QRS波群左右心室除极时间和电位变化 1 命名 QRS波群中第一个向下的波前向下的波 Q波QRS波群中第一个向上的波 R波R波后向下的波 S波QRS均向下 QS波S后向上的波 R 波R 后向下的波 S 波振幅较大者英文大写Q R S反之用小写q r s 2 时间 QRS 0 06 0 10s 0 10sQRS 0 12s心室肥大室内阻滞 左室肥大 RV5 V6 2 5mVRV5 SV1男 4 0mV女 3 5mVRavL 1 5mVRavF 2 0mVRI 1 5mVRI SIII 2 5mVR为主
3、T低平双向倒置ST可压低0 05mV以上S为主T直立 右室肥大 1 RV1 V3R S 1 2 RV1 SV5 1 05mV重症 1 2mV 3 电轴右偏 90o AVF 重症 110o III 双侧心室肥大 1 RV5增高RV5 SV1 4 0mV 男 3 5mV 女 2 同时有右室肥大图形V1 V3R S 1 ST T改变与心肌缺血 ST移位 0 05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型 下斜型意义更大 变异性心绞痛 透壁性心肌缺血 全层累及 ST抬高类似MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起ST改变 心肌炎 心肌病 心包炎 药物 电介质等功能性改变等 过度呼吸 恐惧等
4、T波改变与心肌缺血 心内膜心肌缺血高大T与QRS方向一致 心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反 心肌梗死 一 缺血型T波改变 1 T与QRS主波方向相反 2 上升支与下降支对称 3 顶端呈尖耸箭头状 4 超急性期 持续时间短 T波高耸 正向 二 损伤型ST改变 正常心肌与损伤心肌产生电位差 损伤电流 受损心肌不能或不完全除极 除极受阻 ST移位心电图特点 1 ST段抬高 2 与T融合 3 弓背向上 单向曲线 三 坏死型QRS改变细胞坏死 不能产生动作电位 无电流 异常Q波心电图特点 1 QRS呈QS或Qr型 2 Q 0 04s 1 4R AMI心电图演变 早期数分钟 数小时 缺血型和损伤型变化急
5、性期数小时 数天 数周 损伤坏死型图形ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周 数月 ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月 数年 ST T无变化永久性Q波存在 心肌梗塞的定位诊断 根据具体相关导联表现确定 前间壁 V1 V2 V3前壁 V3 V4 V5广泛前壁 V1 V6下壁 II III avF高侧壁 IavL后壁 V7 V9镜向导联V1 V2 V3RR波增高右室 V3R V5R心内膜下 ST压低伴倒T 非Q波性 心律失常 正常窦性心律 冲动起源 窦房结成人频率 60 100次 min心电图特点 窦性P波 AVF直立aVR倒置P R间期 0 12 0 20s 窦性心动过速 心电图检查 符
6、合上述窦性心律心电图特征P P间期100次 min成人多在101 180次 min 增快和减慢呈逐渐性变化 P P P P P P 窦性心动过缓 心电图检查 符合窦性心律心电图特征P P间期 1 0s 即P波频率 60次 min常伴窦性心律不齐 最长与最短P P间期相差0 12s以上 P P 窦性停搏 sinuspause 窦性静止 sinusarrest 窦房结冲动形成暂停 中断 房室活动相应暂停 心电图检查 一段比正常P P间期显著延长的时间内没有P波长P P间期与基本窦性P P间期无倍数关系其后可出现交界性 室性逸搏或逸搏心律 临床意义 取决于基本病因 生理性 迷走神经张力增高 颈动脉窦
7、过敏病理性 病窦综合征 急性心梗 脑血管意外等药物性 胺碘酮 奎尼丁 异搏停等 洋地黄类电解须紊乱 高钾血症等治疗参见病窦综合征 病态窦房结综合征 sicksinussyndrome SSS 窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢 长达5 10年 多于40岁后出现症状少数呈急性发作 见于 急性心梗 急性心肌炎 病因 缺血 炎症 纤维化疾病 冠心病 心肌炎 心肌病等少数病因不明 以退行性病变最常见 临床表现 症状轻重不一 主要表现 心动过缓 心排血量过少 心 肾 脑血供不足症状 头晕 乏力 眼花 黑矇 晕厥等 慢 快综合征 合并短
8、阵室上性快速心律失常发作表现 心动过缓 心动过速交替严重心动过缓或过速 加重心衰 引起心绞痛 SSS 辅助检查 一 心电图检查 持续而显著心动过缓 50次 min以下 窦性停搏或 和窦房阻滞 慢 快综合征严重心动过缓与室上速 房颤 房扑交替 交界性逸搏 AVB 房性心律失常 房早起源于心房内 窦房结以外 任何部位可见于 正常人 约60 以上 随年龄增长而增加各种器质性心脏病 心电图检查 1 提前出现的房性异位P 波 其形态与窦性P波不同2 P R间期 0 12s3 不完全性代偿间歇 长于1个但短于2个窦性心动周期 房性异位冲动侵犯窦房结 使之提前发出冲动所致少数为 完全性代偿间歇 等于两个窦性
9、周期 房早发生较晚 窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故 R R R R R P P P P 房性期前收缩 artialproiosystole 房性期前收缩 4 P 波后QRS波群有三种可能 与窦性心律QRS波群相同 宽阔畸形QRS波群 室内差异性传导 P 波后无QRS波群 未下传的房早 发生很早P 波 常重叠于前面T波上 不能下传心室 治疗 1 偶发 无症状房早一般无需治疗功能性房早去除诱因后可以消失2 发作频繁 症状明显或有器质性心脏病尤其可触发室上速发作的房早需选用 类抗心律失常药物治疗 房性心动过速 atrialtachycardia 房速 室上性心动过速一种 起搏点在
10、心房按其发生机制分为三种 自律性房速 automaticatrialtachycardia 紊乱性房速 chaoticatrialtachycadia 折返性房速 较为少见 病因 1 器质性心脏病心房异常负荷和 或 病变 肺心病 瓣膜病 冠心病 高血压性心脏病 心肌病2 功能性大量饮酒 情绪激动 喝浓茶 饱餐等有关3 药物毒性反应伴有AVB房速 洋地黄反应4 全身性疾病甲状腺功能亢进等 房速 心电图检查 3次或3次以上成串房早心电图特征 1 房性P 波 160 220次 min 节律规整P 波可重叠于前一T波内 不易辨认2 QRS波群与窦性激动下传者相似伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3
11、 R R间期规则洋地黄中毒房速 心房率逐渐加速 P R间期逐渐延长出现 型或 型AVB下传比例不规则时R R间期可不相等4 可能出现继发性ST T改变 P P P P P P P P P P P 心房颤动 atrialfibrillation 房颤心房发生350 600次 min不规则冲动不协调心房乱颤成人最常见心律失常之一快速房性心律失常 房颤 房扑 房速发病机制和病因上相似 有时可以互相转化房颤发作可呈 阵发性 持续性快速房颤 心室率100 160次 min缓慢房颤 心室率 100次 min 病因 阵发性房颤 正常人 情绪激动或运动后 心脏病持续性房颤 最常见于心血管疾病 风湿性二尖瓣狭窄
12、 冠心病 高血压性心脏病甲亢性心脏病肺心病 心肌病 缩窄性心包炎 感染性心内膜炎其他病因 特发性房颤 原因不明 低温麻醉 胸腔或心脏手术后 预激综合征 房颤 临床表现 一 症状轻重与心室率快慢有关心室率接近正常且无器质性心脏病者 可无明显症状心室率快时 心悸 胸闷与惊慌房颤对血流动力学影响较大 心排量下降 心 脑供血减少 心衰 心绞痛或晕厥附壁血栓形成 左心房 心耳栓子易脱落体循环动脉栓塞 脑栓塞最为常见 二 体征 心律完全不规则 心音强弱不等心室率多快速 脉搏短绌 脉搏次数少于心搏次数 排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动心率愈快则脉搏短绌愈明显 房颤 心电图检查 房颤心电图特征 1 P波消失代
13、之以房颤波 f波 350 600次 min大小不等 形态不一 间距不均2 R R间期绝对不等3 QRS波群形态通常正常室率过快 室内差异性传导 QRS增宽变形 f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f 房颤 诊断和鉴别诊断 一 诊断听诊 心律完全不规则 S1强弱不等 脉搏短绌确诊 心电图 二 鉴别诊断 一 心房扑动 房扑 atrialflutter 房扑 房颤 1 10 20器质性心脏病多见 可为阵发性 持续性持续时间较房颤为短 亦可数月或数年不稳定倾向 可恢复窦律 进展为房颤心电图 心房率通常为300次 min心室率整齐或
14、不齐 下传比例固定或不固定 2 1或4 1下传 150次 min或75次 min 规整1 1下传 心室率显著增速 易诱发心衰按压颈动脉窦能突然减慢心室率 停止按压又恢复体格检查 快速颈静脉扑动 室率整齐或不齐 房扑 房扑心电图特征 P波消失 代之以心房扑动波 F波 锯齿状形态 振幅 间距完全规则 频率250 350次 min扑动波之间等电位线消失 aVF V1最明显 心室率规则或不规则 取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常 差异性传导 束支传导阻滞时增宽变形 F F F F F F 房室交界区性心律失常 房室交界性期前收缩 atrialventricularjunctionalpoios
15、ystole 交界性早搏起源于房室交界区 希斯束 房室结本身不具有自律性 此种期前收缩较少见 器质性心脏病 洋地黄中毒 治疗 通常无需治疗早搏频繁 症状明显 酌用抗心律失常药物治疗 参见 房早 交界性早搏 心电图检查 特征 1 提前出现QRS波群形态与窦性相同 差异性传导时变形2 交界性异位冲动前向传导至心室 交界性早搏 QRS 逆向传导至心房 逆行性P 波 P aVF倒置 P aVR直立先到心房 位于QRS波群之前 P R间期 0 12s 同时到达 位于 之中 P 波隐藏不见 后到心房 位于 之后 R P 间期 0 20s 3 多为完全性代偿间歇 房室交界性逸搏与逸搏心律 AVjunctio
16、nalescape rhythm 交界性逸搏 心律 房室交界区产生的被动性心搏 窦房结自律性减低 以上SAB AVB迷走神经张力增高洋地黄 奎尼丁等药物毒性反应 治疗 取决于原发病和基本心律迷走神经张力增高性窦缓时交界性逸搏短暂发作 属生理性保护 无需治疗持久发作提示有器质性心脏病 针对病因 设法提高窦房结功能 改善传导必要时安装人工心脏起搏器 交界性逸搏 心电图检查 特征 1 在比正常P P间期更长间歇后出现QRS波群其形态与正常QRS波群相同或稍不同2 QRS波群前或后可有倒置的逆行性P 波3 连续3次或以上交界性逸搏为交界性逸搏心律频率为35 60次 min4 可见独立的心房活动 房室分离 心室率 心房率 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventiculartachycardia PSVT 室上速 希斯束分叉以上部位 房室折返性心速总称短暂或持续发作快速而基本规则大部分室上速由折返机制引起 90 以上房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 预激综合征大折返回路 心房 房室旁道 心室 室上速 病因和发病机制 多无器质性心脏病 不同性别 年
