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1、急性脑血管病诊治流程 1 急性脑血管病概念 脑血管病又称脑血管意外 脑中风 脑卒中 意思是脑血管发生了非常急的损伤 是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变 从而引起颅内血液循环障碍 脑组织受损的一组疾病 2 急性脑血管病分类 脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 3 脑中风现状 近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势 每年发生中风事件200万 每年死亡人数超过120万 是发达国家死亡数的总和 每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币 4 脑中风的年发病率 109 7 217 10万 患病率 719 745 6 10万 死亡率 116 141 8 10万 其中 75 患者伴有偏瘫 25
2、50 的患者日常生活只能部分或完全依赖 5 预计2020年 世界疾病负担将是 脑血管病心脏病抑郁症车祸 6 高发病率高死亡率高致残率高复发率其中70 80 是缺血性脑血管病 7 治疗中心环节 抢救缺血半暗带溶栓治疗神经保护剂脑血管病急救流程 7D sDetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrug 8 脑血管病早期救治影响因素 Detection症状体征识别救治意识对溶栓治疗的了解卒中病人到院时间影响因素 DispatchDelivery经济医疗环境距离文化 9 DeliveryDoor 10 程序时间目标Door 医师接诊5 Door 检验10 Do
3、or 检验完成20 Door CT完成25 Door 读CT30 Door MR完成50 Door 读MR55 Door 治疗60 11 时间就是大脑TIMEISBRAIN 美国NINDS试验显示 对3h时间窗内接受rt PA治疗缺血性中风 患者能够增加13 非依赖生存 欧洲ECASSII研究终点显示 对6h时间窗内接受治疗的中风患者中 能够增加8 非依赖生存病人 12 颅内出血血肿扩大的控制 对于颅内出血发病后3至4小时的病人 进行极早期止血治疗 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化 NOVO7Mayer Stroke2003 34 224 229 13 在国外仍有95 的脑梗塞患者得不到溶
4、栓治疗 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1 在Scandinavia地区大约 30 3小时内到达医院 40 50 6小时内到达 50 60 12小时内到达 14 中风是急症 的观念建立 来源于 院前公众的教育 来源于 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练 来源于 急救系统的建立和临床治疗指南实施 15 减少死亡 致残 并发症及再发率 建立急性脑中风急救意识公众意识 医护人员意识建立急性脑中风急救系统救护系统 120急救系统建立急性脑中风院内急救通道院内急救 绿色通道 实施急性期 中风单元 的基本标准要求 16 公众教育提出 6R Recognize 迅速识别中风React 立即
5、打急救电话Response 送病人到有中风资质的医院Reveal 迅速而正确的诊断R 在规范的医院内接受治疗Rehabilitation 康复治疗 17 5S 5Sudden 突然面瘫 上下肢无力 尤其在一侧 突然语言 意识或理解障碍 突然头晕平衡障碍 行走困难 突然单眼或双眼失明 突然未曾经历过的剧烈头痛 18 急性脑血管病的主要症状 偏盲 偏身感觉障碍 构音障碍 失语症 半恻空间忽视 偏瘫 平衡障碍 四肢不协调 复视 失用 19 院前中风筛检表 许多科研组为帮助院前急救人员识别中风 制作了中风筛检工具 包括 洛杉矶院前中风筛检表 LAPSS 辛辛那提院前中风筛检表 NIH院前中风量表 TE
6、LE BAT远程救护可视系统 20 CincinnatiPrehospitalStrokeScale CPSS 寻找下列体征之一 任何一个异常强烈提示卒中 口角歪斜 令病人示齿或微笑 正常 两侧面部运动对称异常 一侧面部运动不如另一侧上肢无力 令病人闭眼 双上肢伸出10秒 正常 双上肢运动一致或无移动异常 一侧上肢无移动 另一侧下落言语异常 令病人说 辛辛那提的天空是蓝色的 正常 用词正确 发音不含糊异常 用词错误 发音含糊或不能讲 21 NIH院前中风量表 如果病人出现下列一种或多种情况认为是阳性的 1 有面瘫2 一侧肢体肌力强度不同3 言语异常 言语不清 由于运动性失语或感觉性失语而用词不
7、当 不能说话 22 急诊诊断检查要求 1 CT2 心电图和胸片3 临床生化全血计数和血小板计数 凝血酶原时间 APTT 血浆电解质 血糖 CRP 血沉 肝肾生化分析 4 脉搏 血氧测定 23 急性期治疗的目标 1 减少梗死的脑组织的面积 2 预防并发症 3 降低致死率和致残率 4 预防中风的再次发生 24 为达到以上的目标 需要 1 明确诊断及诊疗计划 2 处理血糖 血压 体温因素 3 治疗以血管的再通 溶栓治疗 及阻止神经细胞死亡的机制 神经保护 4 防治并发症 吸入性感染 应激性溃疡 深静脉血栓 肺栓塞 继发性脑出血 癫痫 5 尽早进行二级预防 减少中风的再次发生率 6 尽早的进行康复治疗
8、 25 流程管理 流程管理就是细节管理 即在患者就医的每一个环节中都制定一套符合本院实际情况 可操作的规范 并给予量化 尽量减少人为因素的作用 并且对每一项流程都责任到人 形成一套各行其是 各同其责的管理制度 让每一个人都有章可循 在美国 90 的纠纷不是技术问题 而是服务 流程管理得好 大部分纠纷是可以避免的 26 急性脑血管病的诊治流程 27 欧洲的流程 28 立即一般评估 自到院后 10 生命体征血标本 血常规血型凝血功能血糖电解质肾功能ECG一般神经功能评估卒中小组到达开辟静脉通道 立即神经功能评估 自到院后 25 回顾病史确定发病时间大体检查神经系统检查 确定昏迷程度 Glasgow
9、ComaScale 确定卒中严重程度 NIHScale 急诊CT Door CT完成 25 读CT Door 读CT 30 EMS评估和反应 EMS成员立即评估获得院前卒中资料 言语困难 面瘫 肢体无力对可能的卒中通知医院迅速转运医院 可能急性缺血性卒中 重读CT 是否有病灶重复神经系统检查 是否症状易变 是否症状迅速恢复复习溶栓方案 是否有禁忌复习病人资料 目前缺血发作是否 3h 神外会诊 动脉瘤AVM瘤卒中小脑出血脑室出血巨大血肿 对急性出血的最初处理 停用任何抗凝剂逆转任何出血性紊乱监测 降颅压及支持治疗侧脑室穿刺CT定位血肿穿刺 如果高度怀疑SAH CT 行LP LP后禁忌溶栓治疗 病人是否符合溶栓条件 回顾对病人及家庭的危险性 益处 如果可接受 开始溶栓治疗 Door 治疗 60 进入监护室神经系统监测 如果恶化 即刻行CT监测BP及生命体征 溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗24h后复查CT 对急性缺血的最初处理监测 降颅压及支持治疗考虑抗凝治疗考虑抗血小板治疗颈动脉狭窄 50 PTA或CEA 神外 卒中监护病房 DSA UCG颈A超声 可疑卒中 MRI 酌情 CT是否显示脑内出血或SAH CVD急诊救治流程图 29 脑卒中急诊流程简图 SCU 卒中监护病房 神外 30 谢谢 31
