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1、重视白内障手术并发症的处理 陈凤华贵阳市第一人民医院眼科 患者全身情况术前屈光状况术前睑板腺的情况术前眼药水的使用术前结膜的情况术前角膜的情况 术前注意事项 手术切口 巩膜隧道角巩膜缘透明角膜切口隧道长1 5 1 75mm 三种切口 切口并发症 切口太浅 隧道松软 易损伤 自闭困难切口太深 易出血内切口太靠后 虹膜损伤 脱出内切口太靠前 内皮损伤 脱离 角膜水肿 术后散光钝刀 切口粗糙 后弹力层撕脱 自闭差 球结膜水肿 结膜囊积水影响手术操作切开引流切口周围白色混浊 角膜基质纤维水肿原因 隧道长 液体渗入切口小 器械反复进入钝刀 内切口不平整角膜水肿表麻药的使用术中高眼压 降低瓶高 后弹力层脱
2、离 原因 钝刀 器械反复进出切口处理 前房注水 粘弹剂 或注气切口灼伤 超声时间长 超乳头烫伤自闭差 散光 异物感切口漏水 切口与超乳管经不匹配 隧道短提高流量 缝合切口 注入粘弹剂 作用 维持前房压平前囊膜注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可 粘弹剂注意不要注入到切口处虹膜下面 易反推虹膜脱出于切口外 恢复困难 撕囊 基本四要素清晰度撕囊大小撕囊方向挽救已撕向周边的裂口初学者建议开始囊口撕小些 撕囊 大小适宜 连续性过大 囊膜退缩 retraction 造成后囊膜皱折 IOL偏位等过小 囊膜收缩 contraction IOL偏位 眩光 尤其在夜间干扰视力 屈光不正 像差改变 囊袋阻滞综合症撕
3、囊不完整后囊破裂的高危因素 撕囊时完成CCC要掌控好囊瓣走行的方向 囊袋撕裂的最主要原因 浅前房注入粘弹剂充分 使晶体前表面扁平 减少张力 控制撕囊方向 针头紧贴前囊下 多点注水较安全注水量应适中注入速度要缓慢要在囊袋内转动核 水分离 分层 水分离并发症 核脱入前房囊袋撕裂后囊膜破裂晶状体悬韧带断离 超乳 超乳头放于瞳孔区尽量不反复进出前房如囊膜为开罐式截囊 尽量不要翻核原位超声 高效 安全完成超乳术关键 完整的撕囊超乳头的位置辅助勾的使用超声乳化机流体力学的使用 手术视频 超乳并发症 囊口撕裂 超乳头或劈核刀损伤囊膜撕裂 扳核后囊破裂 撕囊不完整 豁口超乳头硬核碎块浪涌前房塌陷高负压 后囊破
4、裂 玻璃体与虹膜切口粘连导致术后黄斑囊样水肿 视网膜脱离等并发症悬韧带离断 转核 扳核 劈核刀牵拉患者囊袋松弛 怎样判断 处理原则 破口小 最后一核块时后囊破裂可以不停用超声 可在持续的负压吸引下将核吃完 或于破孔注入粘弹剂后超声 破口较大注入粘弹剂后娩出退出时保留前房深度 避免破孔扩大残留皮质的清除 小块核掉入玻璃体腔可以不理会大块核掉入 如在玻璃体前部 可试着用镊子取出 不易取出或在玻璃体腔后部马上行玻切 或关切口次日行玻切手术禁忌用器械在玻璃体腔内搔动 超乳中灌吸问题 瓶低管道不畅灌注管破裂或连接松动漏水切口小切口过大漏水瓶空 灌注不足 针头或管道阻塞管道老化管道破损负压设定偏低或流量偏
5、低 吸引不足 什么情况下增加瓶高 前房浅使用高负压时由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷 什么情况下降低瓶高 近视和玻切术后病人虹膜悬韧带松弛视神经乳头受损高度近视患者合并青光眼 I A 12点位皮质清除悬韧带松弛者I A时后囊极易返折吸住后囊破裂后 如破裂不大 用粘弹剂在破口处压住玻璃体 降低吊瓶及流速 I A远离破口 最后再抽吸破口周围皮质 破口大 周边残留较多皮质 先清除前房内玻璃体后改双腔管或注射器抽吸前段玻璃体切割破口小 先植入人工晶体 人工晶体可压住破口处玻璃体利于残留皮质的抽吸 人工晶体植入 植入过程中攀断裂 变性后囊破裂视破口大小选择人工晶体植入位置破口较小时仍可植入囊袋内 残留一
6、半囊膜时需悬吊一襻 残留2 3囊膜可直接放入睫状沟 襻能否支撑且平衡 玻璃体溢出者必清除干净保持术毕瞳孔圆形 尤其是切口上方后囊破裂玻璃体溢出后或前部玻切后低眼压 注入BSS至眼压正常 PCCC 对于后囊钙化或混浊 或先天性白内障5岁以下儿童均考虑行PCCC 后囊钙化或明显混浊增厚 用囊膜剪剪除约3mm裂孔 PCCC 先用截囊针于后囊膜与玻璃体之间截开后囊膜一小孔 再用撕囊镊撕后囊约3 4mm 对于不能行后发障激光的幼儿先天性白内障 建议行人工晶体光学面镶嵌在后囊孔或行前部玻切 能有效预防后发障 特殊病例超声乳化 高度近视 其玻璃体液化 液化的玻璃体可从悬韧带渗出 术中低眼压 瞳孔散大较困难
7、故散瞳时间充分 灌注液中可加肾上腺素 核大 厚 囊袋大 囊膜薄 术中后囊波动大 后房不稳定 后囊易破裂 措施 降低瓶高及流速 玻切术后 水眼白内障 玻璃体腔为水充填 前房易塌陷降低负压及流速 最好在眼内灌注维持下手术 小瞳孔 青光眼术后长期用缩瞳剂眼内炎症后葡萄膜炎可使用瞳孔开大器 虹膜拉钩 劈核勾辅助凭感觉撕囊超声时一定在瞳孔区 用负压将劈开的核拉至瞳孔区再超 晶体不全脱位 在脱位区注入粘弹剂压住玻璃体 植入囊袋张力环原位超声减少对晶体悬韧带的牵拉 核块在瞳孔区乳化 前房乳化I A时首先在脱离部用粘弹剂支撑囊袋 处理远离脱位区的皮质后在吸出脱离部皮质无核的白内障 直接用I A脱位小于1 4 直接植入人工晶体 脱位约1 2 在脱位部悬吊一襻 术中术后严重并发症 爆发性脉络膜上腔出血核掉入玻璃体腔角膜内皮大片剥脱 角膜水肿及失代偿 内皮细胞 超声能量 机械损伤 后弹力层撕脱 灌注液 玻璃体接触葡萄膜炎 反应性常见高眼压 术前青光眼 睫状环阻塞性青光眼眼前段毒性综合征葡萄膜炎 青光眼 前房出血综合征人工晶体毒性 人工晶体夹持 移位囊袋阻滞综合症 表现 处理囊袋收缩黄斑囊样水肿 光毒性黄斑病变屈光不正 人工晶体测量误差 人工晶体在囊袋内位置移动切口散光眼内炎
