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1、 病历书写基本规范 山东省医科院第三附院 我们为什么要写病历医学 医疗资料的收集和保存医疗信息的传递与共享医学思维的训练与养成法律 医患间纠纷的认定依据第三者需要的证明文件 病历评审标准 总分为100分 根据所得分数划分病历等级 90分为甲级病案 70分为乙级病案 69分为丙级病案 病历评审标准 首先用单项否决法进行筛选 单项否决共计19条 单列附后 病历中存在单项否决所列缺陷之一者 为乙级病历 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者 为丙级病历 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分 乙级病历标准 病历中存在以下重大质量缺陷之一者 1 首页医疗信息未填写 首页漏项3项未写 自然缺项以
2、外 2 传染病漏报 3 入院记录 多次入院记录未在24小时内完成 首次病程记录未在8小时内完成 4 手术记录未按规定24小时内完成 会诊病人无会诊记录 会诊单 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成5 首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同 存在拷贝现象 6 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级病历标准 7 死亡病历缺死亡前的抢救记录 8 缺出院记录或死亡记录 9 缺手术记录 10 缺开展的新手术 技术 与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认 11 缺有创检查 治疗 手术同意书或缺患者 委托人 签字 12 缺对诊断 治疗起决定性作用的辅助检查报告单 13 有证据证
3、明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 乙级病历标准 14 缺整页病历记录造成病历不完整 15 缺手术同意书或缺患者 委托人 签名 16 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据 鉴别诊断及诊疗计划 17 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 或手术方案 18 有明显涂改 19 在病历中摹仿他人或代替他人签名 丙级病历标准 二 丙级病历 病历中存在以下重大质量缺陷者1 终末病历缺入院记录 实习医师代写视为缺入院记录 2 存在三项以上单项否决所列缺陷 一 基本要求 病历书写基本要求1 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历
4、和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写基本要求2 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写基本要求3 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 病历书写基本要求4 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 病历书
5、写基本要求5 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 告知书 知情同意书 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 医务人员必须履行向患者告知病情的义务 让患者自己选择确定作为患者病情 医疗措施 医疗风险等被告知者 并签署各项医疗活动同意书 对入院每个清醒患者都应进行病情告知 由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书 授权书 患者文盲不会写字
6、可由近亲属或医务人员代签名在授权书书上 并由患者按红色手印方可生效 不能不写名字 只有手印 代签的要注明代签 举例 如为右手食指按的手印 要写 代签 右手食指 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书 并在病程中及时记录 患者不具备完全民事行为能力时或因病无法签字时 应当由其法定代理人或授权的人员签字 对无完全民事行为能力的患者 18岁以下或精神患者 和具备完全民事行为能力的昏迷患者遵照自动授权原则 可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书 授权书 授权书上可授权多个被授权人 被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属
7、代理人或关系人 选择近亲属顺序 患者无完全民事行为能力或精神病患者 依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属及关系密切的其他亲属 愿意承担监护负责的朋友 未成年人 父母是其法定代理人 父母死亡或没监护能力的依次为 祖父母 外祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 医嘱1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 输血医嘱记录要规范 比如去白细胞悬浮红细胞A型RH 2U静滴 不能单纯写悬红2U静滴血浆
8、 病毒灭活冰冻血浆A型RH 200ml静滴血小板 去除白细胞单采血小板医嘱的下达要规范合理 静滴药物要成组下达 不能超说明书剂量用药 尤其是抗菌药物应用要注意基本使用原则 根据其浓度依赖性和时间依赖性的特点使用 尤其特别注意溶剂 医嘱2 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 一页不能超过三个取消 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 二 住院病历书写内容及要求
9、 住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等 入院记录的要求及内容 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 入院
10、记录 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 为主要症状 部位 性质 时间 记录应简明扼要 字数不超过20个字 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉 若有症状多于一项时 须按发生时间的先后顺序分别列出 一般不超过3个 避免用数天或数月 要具体到几天或几月 几年 不能写如1 5年等 可以写多少月 如急性起病 主诉时限以小时 分钟计算 如用体征代主诉 而现病史中发现有症状的需扣分 入院记录 一般情况 患者一般情况包括姓名 性别 年龄 民族 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 入院记录 现病史1 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写
11、 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 入院记录 现病史2 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 入院记录 现病史3
12、5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 入院记录 既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况 入院记录 个人史 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 入院记录 婚育史 月经史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无
13、子女等 婚姻状况 具体到几岁结婚 不能只写适龄 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 生育史记录方式如下 足月产次数 早产次数 流产次数 现在子女数月经史记录方式如下 初潮年龄末次月经时间 或绝经年龄 经期 天 月经周期 天 入院记录 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 家族遗传倾向的疾病如 胃肠道肿瘤 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 癫痫 精神病等 如有死亡 应当记录已故直系亲属的死亡原因 入院记录 体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤
14、 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 入院记录 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 检查结果尽量要写汉字 各种常规不能RT 如写血常规 凝血常规 避免写血Rt和凝血Rt CT和B超要写大写字母 不能写ct b超 入院记录 初步诊断1 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所做出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应
15、列出可能性较大的诊断 初步诊断书写于病历页面的左侧 既往史中有器官切除史的 要写为其他诊断 如有胆囊切除史的 要写 胆囊切除术后 入院记录 初步诊断2 疾病诊断填写要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原发疾病放在前 并发 继发 疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 损伤中毒性疾病放在前 非此类疾病放在后 传染性疾病放在前 非传染性疾病放在后 后遗症放在前 原发手术或疾病放在后 危及患者生命的疾病放在前 非严重的疾病放在后 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记
16、录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 同病一年内再次入院的 既往史 个人史 家族史可省略 可写参阅原记录 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的 本记录可以书写 代入院记录 出院记录 即未书写入院记录的 本记录 首程 已书写入院记录的 应按出院记录格式要求书写 首程 入院记录 出院记录 不写本记录 入院8小时内无需书写首次病程录 出院情况中需注明24小时内出院的原因 自动出院的要说明原因并要求患方签字 可注明自动出院后一切不良后果自负 出院医嘱中 必须文字告知 随时到医院复诊 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的 可以书写24小时内入院死亡记录 本记录可代替入院记录 死亡记录 即病历中无入院记录的书写 病程 本记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 但首次病程录 抢救记录 死亡病例讨论记录仍需书写 病程记录 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记
