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1、女性生殖系统炎症重庆医科大学第二临床学院林安平 外阴及阴道炎症子宫颈炎症盆腔炎症 主要内容 盆腔炎 Pelvicinflammatorydisease PID 女性上生殖器及其周围的结缔组织的炎症 主要包括子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔脓肿等 一 女性生殖道的自然防御功能 女性生殖系统自然保护机制 两侧大阴唇 自然合拢 遮掩阴道 尿道口 阴道自净作用 3 8 4 4 雌激素 糖原 乳杆菌 pH 阴道 闭合 前后壁紧贴 防止外界污染 子宫颈作用 内口 黏液栓 乳铁蛋白 子宫内膜 周期性脱落 乳铁蛋白 溶菌酶 输卵管作用 纤毛运动 乳铁蛋白 溶菌酶 生殖道免疫系统 二 女性
2、生殖道容易发生各种炎症的原因 外阴前与尿道毗邻 后与肛门邻近 易受污染 外阴 阴道是性交 分娩及各种宫腔操作的必经之道 易受损伤和外界病原菌的感染 体内激素水平变化 身体免疫功能下降等 都可导致生殖道感染 产生疾病 三 病原体 外源性病原体 性传播疾病病原体 结核杆菌 绿脓杆菌内源性病原体 需氧菌及厌氧菌 需氧菌 厌氧菌 主要来源于结肠 直肠 阴道 口腔黏膜 感染的特点是容易形成盆腔脓肿 感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭和气泡 据文献报道 70 80 的盆腔脓肿可培养出厌氧菌 四 感染途径 沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延 五 分类 按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎按病原菌非特异性
3、盆腔炎特异性盆腔炎STD PIDTB PID 急性盆腔炎 Acutepelvicinflammatorydisease 一 高危因素 宫腔内手术操作经期卫生不良性活动 早年性交 多个性伴 性交频繁 性伴有性病 岁美国 下生殖道感染临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作 二 病理 1 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 acuteendometritis myometritis 胎盘创面 病原菌 子宫蜕膜 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 病理 侵入 扩散 侵入 肌层 2 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿salpingitis pyosalpinx tubo ovarianabscess 病理 病理 3
4、急性盆腔结缔组织炎 acutepelviccellutitis 病理 4 急性盆腔腹膜炎 acuteperitonitis 病理 病理 病理 6 Fitz Hugh Curtis综合征 指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎肝包膜上有脓性或纤维素渗出物 与前腹壁腹膜粘连 出现吸气时右上腹疼痛淋菌及衣原体感染均可导致5 10 的输卵管炎可出现此综合征 三 临床表现 症状体征 因炎症轻重和范围大小不同 而表现不同 病原菌不同 表现亦不同 症状 临床表现 下腹疼痛 持续性 活动 性交 白带增多 脓性或脓血性 畏寒发热 泌尿道症状消化道症状 月经改变肝周围炎 病原体不同 临床表现有差异 淋病奈氏菌感染
5、起病急 多在48小时内出现高热 腹膜刺激征 阴道脓性分泌物 非淋菌性盆腔炎 起病较缓慢 高热及腹膜刺激征不明显 常伴有脓肿形成 沙眼衣原体感染 病程较长 长期持续低热 轻微下腹痛 阴道不规则出血 久治难愈 临床表现 体征 临床表现 全身检查 急性病容 体温升高 心率加快 腹部检查 下腹压痛 反跳痛 肌紧张 合并肝周围炎时 肝区有压痛 肠鸣音减弱或消失 盆腔检查 阴道 灼热 脓性白带 后穹隆触痛宫颈 举痛 宫口可见脓液宫体 压痛 活动受限二侧 增厚 压痛 有时可扪及盆腔包块 四 诊断 由于盆腔炎的临床表现变异较大 只有临床症状和体征 临床诊断的准确性不高 常常需要进行必要的辅助检查 一 辅助检测
6、 宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺 抽出脓液可确诊 并作培养或涂片找病原菌B超检查 据盆腔内游离液体 输卵管增粗并有积液 盆腔肿块进行诊断其他检查 白细胞升高 血沉加速和CA125升高 体温 39 血培养等 二 PID的诊断标准 诊断 三 腹腔镜诊断PID的标准 输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 诊断 四 鉴别诊断急性盆腔炎的鉴别诊断 诊断 五 治疗 治疗原则 早期诊断 早期治疗 有利于保护输卵管功能 针对易感病原体 联合选用最有效的抗菌素 剂量和疗程要足 1 支持疗法 卧床休息 半卧位 补充液体 注意酸碱平衡 2 药物治疗 抗生素治疗是主要的治疗手段抗生
7、素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前 根据感染情况判断可能的病原体 联合用药 治疗 临床常用抗生素方案 3 手术治疗 药物治疗无效 盆腔脓肿形成 48 72h 体温持续不降 患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经积极治疗肿块未消失 但已局限化 脓肿破裂 突然出现腹痛加剧 高热 寒战 恶心 呕吐 腹胀 中毒性休克 死亡率高 指征 手术治疗 手术范围 原则以清除病灶为主 年轻妇女 采用保守性手术为主 尽量保留卵巢功能 年龄大者 如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作 可行全子宫及双侧附件切除 盆腔脓肿 位置低 突向后穹隆 经阴道切开排脓引流 位置高 较
8、表浅 腹膜外 可行腹膜外切开引流 六 预防 注意三期卫生 经期 孕期 产褥期 医务人员加强无菌观念术前 做好准备术时 注意无菌操作术后 作好护理 及时 彻底治疗急性盆腔炎 防止转为慢性 注意性生活卫生 以防性传播疾病 慢性盆腔炎 Chronicpelvicinflammatorydisease 急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差 病程迁延直接表现为慢性感染 病情顽固 治疗困难 可急性发作 一 病理 1 慢性子宫内膜炎 chronicendometritis 产后或流产后绝经后老年妇女 子宫内膜充血水肿 间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润 2 慢性输卵管炎与输卵管积水 chronicsalpingitis
9、andhydrosalpinx 病理 多为双侧 输卵管呈轻度或中度肿大 伞端部分或全部闭锁 与周围有粘连 输卵管积水 闭锁 浆液性渗出物积聚积脓后 脓液被吸收 输卵管表面光滑 管壁薄 状似腊肠 3 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 病理 输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块输卵管伞端与卵巢粘连并贯通 液体渗出输卵管卵巢脓肿脓液被吸收 囊肿 4 慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织 纤维组织增生 增厚变硬 使子宫固定 形成 冰冻骨盆 病理 二 临床表现 慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身症状 症状 体征 子宫内膜炎 子宫增大 压痛输卵管炎 一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊
10、性包块 轻压痛盆腔结缔组织炎 子宫常呈后倾后屈 活动度受限或粘连固定 宫旁组织增厚 压痛 宫骶韧带增粗 变硬 触痛 临床表现 三 诊断及鉴别诊断 既往有盆腔炎 急性 史 有慢性盆腔炎的临床表现 诊断多无困难 诊断时需注意 对主诉多而无明显阳性体征时 诊断应慎重 因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状 鉴别诊断应与子宫内膜异位症 卵巢囊肿及卵巢癌等相区别 B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助 鉴别诊断 疾病 症状 体征 特检 慢性盆腔炎 卵巢癌 卵巢囊肿 子宫内膜异位症 盆腔痛 不孕 月经改变 有急性炎症史 痛经 不孕 月经改变 无明显的症状 早期无明显症状晚期恶病质表现 双侧增
11、厚 压痛 触痛 粘连包块 囊性 固定子宫 子宫骶韧带触痛结节 宫旁固定粘连囊性包块 单侧或双侧活动包块 界限清楚 包块 粘连固定 B超 腹腔镜 造影 B超 B超 B超 四 治疗 一般治疗中药治疗物理治疗其它药物治疗手术治疗 手术治疗 手术指征 有明显肿块 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 不能排除肿瘤时 应手术探查 小感染灶反复引起炎症急性发作者 手术治疗 手术范围 以彻底治愈为原则年龄 40岁以上 宜行全子宫及双侧附件切除术 年轻者应尽量保留卵巢功能 不孕患者 行输卵管造口术或开窗术 五 预防 注意卫生 增强体质 及时彻底治疗急性盆腔炎 生殖器结核 genitaltuberculosis 一 概述
12、 由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核 又称结核性盆腔炎 多见于20 40岁的妇女 也可见于绝经后的老年妇女 据国内外文献报告 老年妇女发病近年来有增加的趋势 此病在不孕患者中占相当大的比例 据统计报导约占30 40 二 病原体 三 传播途径 结核性盆腔炎是全身结核的表现之一 主要继发于身体其他部位结核 如肺结核 肠结核等 生殖器结核的潜伏期很长 常见的传染途径 1 血行传播 最主要的传播途径 青春期 肺结核1年 2 直接传播 腹膜结核 肠结核可直接蔓延到内生殖器 3 淋巴传播 少见 消化道结核 4 性交传播 极罕见 四 病理 1 输卵管结核最多见 占90 100 浆膜面多个粟粒结
13、节 输卵管增粗肥大 伞端外翻 呈烟斗状 或伞端封闭 管腔内充满干酪样物质 输卵管僵直变粗 形成多个串珠样结节 输卵管与周围脏器广泛粘连 2 子宫内膜结核占50 80 常由输卵管结核蔓延而来 病变首先出现在宫腔两侧角 随病情进展 子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏 初期 充血 水肿 溃疡形成进一步发展 内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者 内膜全部被疤痕代替 宫腔粘连 变形 缩小 病理 病理 3 卵巢结核 卵巢周围炎 由输卵管结核蔓延而来卵巢深部结核 卵巢深层受侵犯 血循环传播 占20 30 4 宫颈结核 病理 少见由子宫内膜结核蔓延所致表现为乳突状增生或溃疡与宫颈癌鉴别 宫颈活检 占10 20 病理
14、 5 盆腔腹膜结核 渗出型 以渗出为主 腹膜及盆腔脏器的表面布满大小不等的散在的灰黄色结节 浆液性草黄色澄清液体 包裹性积液及囊肿 粘连型 以粘连为主 腹膜增厚 与邻近脏器之间紧密粘连 粘连间组织常发生干酪样坏死 易形成瘘管 五 临床表现 症状 常缺乏特异性1 不孕2 月经失调 经量减少乃至闭经3 下腹坠痛 腰骶部胀痛经期加重4 全身症状 临床表现 体征 1 较多患者无明显体征和自觉症状 是由不孕行辅助检查 诊断性刮宫 碘油造影 腹腔镜检查 才发现有盆腔结核2 部分患者妇科检查时可发现 子宫活动受限 子宫两侧不规则的肿块 质硬无触痛3 病情严重者 腹膜结核 腹部有柔韧感或腹水征 包裹性积液 边
15、界不清 不活动 表面因有肠管粘连 扣诊空响 六 诊断 病史中需注意以下几点 不孕史 特别是原发不孕 经量逐渐减少或闭经 除外其他原因 如宫腔粘连 内分泌疾病等 未婚女青年有低热 盗汗 盆腔炎或有腹水 慢性盆腔炎久治不愈 有结核病接触史或本人曾患肺结核 胸膜结核 肠结核时 七 辅助检查 1 子宫内膜病理检查 诊断子宫内膜结核最可靠的依据方法 诊断性刮宫 经前一周或月经来潮6小时内 刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜 刮出组织送病理检查 如果发现子宫小而坚硬 无组织物刮出 需结合临床考虑 做进一步的检查 辅助检查 2 X线检查 胸部X线摄片 找原发病灶 盆腔X线摄片 孤立钙化点 子宫输卵管碘油造影 X
16、线片特征 子宫输卵管碘油造影 宫腔狭窄或变形 边缘呈锯齿状 碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛 输卵管呈串珠状 管腔细小而僵直 盆腔内见不规则的钙化灶 辅助检查 辅助检查 腹腔镜检查尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要 直接窥视 子宫 输卵管浆膜面有无粟粒状结节 活检 病变处作活组织检查 辅助检查 4 结核菌培养或结核菌素试验 结核菌素试验 体内曾有感染强 仍有活动性病灶 未有过结核感染 辅助检查 5 其他TB PCR血清结核抗体白细胞计数不高 淋巴细胞增多血沉升高 八 鉴别诊断 非特异性慢性盆腔炎子宫内膜异位症卵巢癌 诊断困难时 腹腔镜或剖腹探查可确诊 九 治疗 1 抗结核药物治疗 对女性生殖器结核90 有效治疗原则 早期 联合 规律 适量 全程治疗药物 利福平 R 异烟肼 H 链霉素 S 吡嗪酰胺 Z 乙胺丁醇 E 治疗方案 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案 前2 3个月为强化期 后4 6个月为巩固期 即 2SHRZ 4HR 2SHRZ 4H3R3 2SHRZ 6HRE 抗结核药物治疗为主 休息营养为辅的治疗原则 2 支持疗法 急性期至少卧床休息3个月慢性患者要加强锻炼 增强体质 治疗
