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1、精神分裂症的诊断与治疗 西安莲湖大秦中医医院精神科 王教授 2020 5 28 1 内容提要 什么是精神分裂症精神分裂症的早期识别精神分裂症的治疗 2020 5 28 2 什么是精神分裂症 精神分裂症是最常见的一种精神病 病因不明 多起病于青壮年 主要表现为感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调 通常意识清晰 智能完好 病程多迁延 缓慢发展 部分患者有发展为衰退的可能 2020 5 28 3 精神分裂症的社会负担 人类前十位功能障碍性 disability 疾病 CJLMurray等 1995 单相重性抑郁10 7 缺铁性贫血4 7 跌伤4 6 酒精滥用3 3 慢阻肺3
2、1 双相情感障碍3 0 先天性疾病2 9 骨关节炎2 8 精神分裂症2 6 强迫症2 2 2020 5 28 4 精神分裂症的临床特征 慢性化和社会 职业功能受损 工作人际关系自我料理 同时发生的物质滥用 阳性症状 妄想幻觉言语紊乱紧张症 阴性症状 情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩 认知缺损 注意记忆执行功能 如抽象 情感症状 抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念 敌对 攻击 2020 5 28 5 健康者 侧脑室 第三脑室 精神分裂症 预后不佳 预后良好 丘脑体积 Staaletal AmJPsychiatry2001 2020 5 28 6 灰质异常 减少的有 总的灰质 2 颞上回 7 杏
3、仁核 海马 6 海马旁回 6 丘脑 4 前额叶 2 增加的有 苍白球24 壳核6 尾状核4 Wrightetal 2000 2020 5 28 7 DTI支持白质改变的证据 病人前额叶 颞 顶区 颞 枕区脑胼胝体 扣带回FA降低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低提示髓鞘完整性破坏 髓鞘和少突胶质细胞异常 引起皮层之间功能连接障碍 2020 5 28 8 二 早期识别与早期评估 1 首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变 抑郁 焦虑 情绪波动 易激惹等 认知改变 古怪或异常观念 白日梦 可表现为学习或工作能力受损 感知改变 对自我和外界的感知改变 行为改变 如社会活动退缩或丧失兴趣 多疑
4、孤僻 躯体改变 睡眠和食欲改变 乏力等 2020 5 28 9 早期识别与早期评估 2 上述症状并不一定就是精神病的前驱症状 可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时 特别需要注意 需进一步检查有无阳性症状 如各种思维障碍特别是妄想 幻觉等 2020 5 28 10 早期识别与早期评估 3 一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化 就要进一步评定他们的危险因素 并作出系统的早期评估 精神分裂症的危险因素包括 年龄 青少年和成年早期特征性危险因素 精神病阳性家族史 易患人格 病前适应能力较差 头部外伤史 产科并发症 出生季节等状态危
5、险因素 生活事件 心理应激 药物依赖等 2020 5 28 11 早期识别与早期评估 4 早期评估的内容 1 建立友好关系 欢迎病人及家属注意病人的情绪反应 紧张 担心 不想见 让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识2 探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何不想见朋友生活习惯为何会改变 2020 5 28 12 药物治疗的原则 3 单一用药 缓慢加减剂量原则一般主张单一用药 对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等 通常情况下 均应缓慢加减剂量 这样 不仅可以减少个体对药物的不良感受 同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如
6、病人出现某些急诊状况 粒细胞缺乏 过敏反应 急性肝坏死等 则应快速减药或停药 2020 5 28 13 药物治疗的原则 4 个体化用药原则确定最佳剂量 最大疗效 最少副作用 不要过份追求控制症状而超大剂量用药 导致严重的副反应的发生剂量折算 相当于氯丙嗪 CPZ 400mg 600mg 天 其它药物按效价折算 急性期治疗时间至少6周 超出此剂量范围应作相当的临床判断 首次发作的病人 药物剂量宜偏小 折合CPZ约300mg 500mg 天 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗 2020 5 28 14 药物治疗的原则 5 换药原则合适剂量治疗最短起效时间要4 6周 如无效可改用不同类别的
7、抗精神病药实践表明 病人如对首次用某药有较严重的不良体验 常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差 这些负性体验包括主观不适感 过度镇静 急性肌张力障碍等 如果用药不久病人即出现明显的上述体验 可考虑快速换药 此时可不需观察4周 2020 5 28 15 药物治疗的原则 5 对两种经典药物反应不佳者 应改用氯氮平治疗难治性病人的定义 在疗程和剂量足够的情况下 对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效 此时氯氮平治疗至少应维持3个月 如无效 要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg 天 如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳 病人表现持续的精神病性症状和攻击行为
8、 或病人有不能耐受的副反应 包括EPS 抗胆碱能副作用 TD MNS等应换用氯氮平治疗 2020 5 28 16 药物治疗的原则 6 安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的 但用药之前均应常规检查血象 血糖 肝 肾 心功能 并在服药期间定期复查 以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类合用时要特别注意 由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄 严重的心 肝 肾等躯体疾病 有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者 2020 5 28 17 药物治疗的原则 7 在以下情况应作血药浓度监测 对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副
9、作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童 老年病人或有躯体疾病的病人 其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时 2020 5 28 18 药物治疗的原则 8 合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑 抑郁和敌意等症状 尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好 辅助用药是合适的 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁 应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平 卡马西平有可能导致骨髓抑制 应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取 如要应用 应考虑 病人的躯体状况 病人既往EPS的发生史 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 2020 5 28 19 药
10、物治疗的原则 9 合并ECT治疗的原则已接受合适的药物治疗 但仍表现持续的阳性症状 应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗 亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征 病期 1年 尽管病期 1年 但病人处在急性发作期 有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次 2020 5 28 20 药物治疗的原则 10 维持治疗的原则急性症状控制后 应保持有效治疗量8至12周 作为巩固治疗期 此后对于首发病人 药物维持治疗至少一年 维持量应在有效治疗量的基础上 每3 6个月减少10 20 的剂量 直到找到最低有效维持量 但一般不应低于治疗量的1 2 除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制
11、和感受 2020 5 28 21 药物治疗的原则 10 如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作 且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象 可试行停药 但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案对目前症状控制良好已一年 但既往有一次或多次发作的病人 应长期维持治疗 除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用对某些拒绝口服药者 长效药物可为首选维持治疗 2020 5 28 22 心理健康教育 急性期 即使是在急性精神病状态下 患者仍有可能理解和接受一些有实用性的信息 并可能发现如被排除在这些信息之外 比得到这些信息更可怕 这就为处于疾病发作期或恢复早期的患者进行心理健康教育提供了可能 针对疾病急性发作及其后果的心理教育应包括以下几方面的内容 什么是精神病 如何促进对精神病发作所致的心理社会影响的适应 如何缓解精神症状 2020 5 28 23 康复期心理干预的内容 康复期的心理社会干预常涉及以下几个方面 个案管理提高服药依从性改善家庭态度 促进对疾病复发的早期认识和适当的干预措施 减少应激预防自杀等 2020 5 28 24 Thankyou 2020 5 28 25
