《抗高血压药的临床应用.课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗高血压药的临床应用.课件PPT（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第16章第2节抗高血压药的临床应用 根据1999年WHO和国际高血压学会规定 1级高血压 轻度 140 159 90 99mmHg 2级高血压 中度 160 179 100 109mmHg 3级高血压 重度 180 110mmHg 单纯收缩期高血压SP 140mmHg DP 90mmHg 成人血压 140 90mmHg18 7 12 0kPa1mmHg 0 133kPa1kPa 7 5mmHg 概述 10月8日 是全国高血压日 2006年 9 的主题是 控制高血压 降压要达标 2007年 10 的主题是 健康膳食 健康血压 2008年 11 的主题是 家庭自测血压 2009年 12 的主题是
2、盐与高血压 2010年 13 的主题是 健康体重 健康血压 2011年 14 的主题是 知晓您的血压和控制目标 2012年 15 的主题是 健康生活方式 健康血压 高血压分型原发性高血压发病机制不明 95 以上 继发性高血压疾病 如肾动脉狭窄 肾炎 嗜铬细胞瘤等 妊娠 药物 1 5 危害 高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭 最终导致脑 心 肾和眼底等靶器官的损害 为脑卒中和冠心病等的危险因素 发病率 世界各国15 20 最高 我国有2亿人患高血压 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平 还要根据以下诸方面来考虑 其他危险因素 靶器官损害 并存临床情况 如心 脑血管病 肾病及糖尿病 患者个人情况及经济
3、条件 高血压的危险分层P282表16 8 16 9 高血压危象 HypertensivecrisisHC 无论原发性高血压还是继发性高血压 因血压急速明显升高 严重威胁靶器官功能 如不立即进行降压治疗 将产生严重并发症或危及病人生命 称为高血压危象 此时收缩压大多超过200mmHg 舒张压常超过120 140mmHg 临床上主要表现为血压的突然升高 以收缩压升高为主 同时伴有头痛 眩晕 烦躁 面色苍白 口干 心悸 耳鸣 多汗 恶心 呕吐 视力模糊或暂时失明 尿频 尿急等症状 严重者可出现心绞痛 脑水肿或肾功能障碍 上述症状一般持续时间较短 诱发因素较多 如精神刺激 情绪骤变 过度劳累 气候变化
4、 内分泌失调等 高血压危象的死亡率极高 高血压危象主要死于高血压心脏病 急性心力衰竭或急性肾功能衰竭 治疗必须快速降压 将舒张压控制在110mmHg以下 高血压脑病是高血压危象发生在脑部的一组临床症候群 主要是在原有的高血压基础上血压突然升高 同时伴有短暂脑功能障碍 血压升高达200 260 140 180mmHg 高血压脑病的发病机理可能是脑动脉在强烈的痉挛之后发生扩张 脑血流量明显增加 脑组织产生过度的灌注 引起脑水肿和颅内压升高 临床上主要表现为血压的突然升高 以舒张压升高比较明显 同时出现脑水肿 颅内压升高和局限性脑损害等表现 如头痛 头晕 烦躁 心悸 恶心 呕吐 病情发展出现喷射性呕
5、吐 心率过快 呼吸困难 视力障碍 意识模糊 昏迷等 多在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上发生 这类患者多有明显的脑动脉硬化 也可在妊娠高血压综合征 肾小球肾炎 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者身上发生 高血压脑病如不积极抢救 则患者极易导致死亡 治疗 必须快速降压 制止抽搐 防止脑水肿 等 另外 尚需加强护理 保持呼吸道通畅等 原发性高血压的病因 高血压形成与调节机制正常血压的形成和影响血压的因素1 形成血压的条件 循环系统平均充盈压 其大小与血量和血容量有关 心脏射血 心室收缩时所释放的能量 一部分用于推动血液流动 是血液的动能 另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能 外周
6、阻力 指小动脉和微动脉对血流的阻力 2 生理条件下影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 动脉血压的调节血压的神经调节 1 压力感受性反射 2 化学感受性反射 主动脉体和颈动脉体存在化学感受器 对血中氧 二氧化碳 氢离子等浓度敏感 3 中枢缺血反应 抗高血压药 通过调整神经 体液的紊乱 减少心排出量 和降低外周血管阻力而发挥作用 高血压治疗目标 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 一般建议 普通高血压患者的血压均严格控制在140 90mmHg以下 糖尿病和肾功能不全患者的血压则应降至130 80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下 如能耐受 还可以进一步降低 治疗效
7、果 缓解症状 减轻病情 减少并发症 延长生命 提高生活质量 抗高血压药分类 1 利尿药 氢氯噻嗪 2 肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素 转化酶抑制药 卡托普利 血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林等 5 交感神经抑制药 中枢性降压药 可乐定 神经节阻断药 美加明 影响交感神经递质药 利血平 胍乙啶 3 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平 6 血管扩张药肼屈嗪 硝普纳 吡那地尔 4 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 哌唑嗪 拉贝洛尔 目前常用抗高血压药 中国高血压防治指南 2005年版 利尿药 钙通道阻滞药 一 利尿药 一 噻嗪类氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide
8、双氢克尿噻 药理作用 1 利尿2 降压 作用温和 持久 降压机制 1 初期 排钠利尿 血容量 BP 2 长期 动脉壁细胞内Na 通过Na Ca2 交换 使胞内Ca2 血管平滑肌对血管收缩剂反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质 如缓激肽和前列腺素等 临床应用 可用于各型高血压 基础降压药 单独 治疗轻度高血压合用 治疗中 重度高血压能使老年高血压患者并发脑卒中 左心衰竭的发病率与死亡率 小剂量 12 5mg 天 使用 尤其对老年人和肥胖的高血压效果更加明显 不良反应 低血钾 血K Na Mg2 Ca2 高血糖 糖耐量 高血脂 血总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高尿酸血症 血尿酸 血肾素长期应用 合
9、用保钾利尿药 受体阻断药 吲达帕胺 Indapamide 寿比山 为新型非噻嗪类利尿药 为强效 长效降压药 直接扩张血管 阻滞钙离子内流 利尿 降低血管对缩血管物质的反应性而降压 促进血管内皮产生EDRF 抗心肌肥厚等 p o 吸收完全 生物利用度较高 不引起脂质代谢紊乱 但可引起血糖和尿酸升高 也可引起血钾降低 用于轻 中度高血压 尤其伴高血脂者 二 袢利尿药代表药是呋塞米 作用时间短 利尿作用强 不良反应多 抗高血压作用于噻嗪类相仿 主要用于高血压危象时 快速控制血压 也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者 三 保钾利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯 氨苯蝶啶 降压作用与噻嗪类相似 优点
10、降压不引起低血钾 高血糖与高尿酸血症 不影响血脂 但可致高血钾症 对肾功能受损者不宜使用 常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用 利尿剂使用注意事项 1 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主 但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱 增加尿酸及血浆肾素活性 高效利尿药不作为轻症高血压的一线药 而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者 2 由于排Na 是利尿药降压的重要原因 因此对于患者一般中度限钠 每天5 8g 适量补钾 每天1 3g 3 一般情况下利尿剂使用时 剂量宜小 不宜大 因其降压效应的曲线较平坦 而其副作用与剂量相关 二 受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 心得安
11、萘心安 降压作用 温和 缓慢 持久 长期用不引起水钠潴留 亦无明显的耐受性 收缩压下降15 20 舒张压下降10 15 非选择性 普萘洛尔 1受体阻断药 美托洛尔 阿替洛尔 减少心输出量 降低血压 阻断心脏 1受体 减少肾素分泌 降低血浆血管紧张素 水平 血容量降低 阻断肾脏 1受体 降低外周交感神经活性 阻断外周NA能神经末梢突触前膜 3受体 中枢降压作用 阻断下丘脑 延髓的 受体 导致外周交感神经张力降低 血压下降 改变压力感受器的敏感性 促进前列环素的生成 普萘洛尔降压机制 临床应用 已广泛用于治疗轻 中度高血压 特别适用于 高血压合并心绞痛 心律失常高血压合并心输出量及肾素偏高者高血压
12、合并脑血管病变者疗效较好合用利尿药氢氯噻嗪时降压更明显 个体差异大 逐渐增量 每日剂量 300mg 不良反应 支气管痉挛心功能抑制 药物评价 新的荟萃分析和2005年Lancet上的汇总分析结果显示 受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药物 在同等降压的情况下 受体阻断药组卒中发生率却增加16 以上 在心肌梗死二级预防方面有效 但在一级预防方面不比其他药物更好 另外还存在减少高血压患者运动耐量 增加代谢不良反应如降低HDL及胰岛素敏感性 2006年英国高血压指南不再将其作为高血压首选治疗药物 但在我国仍是目前常用药 纳多洛尔 nadolol 1 别名萘羟心安 康加多尔 2 对 1 2受体无选择
13、性 也无内在拟交感活性 对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2 4倍 3 主要呈现心肌收缩力减弱 心率减慢 心输出量减少 血压降低和血浆肾素活性降低 4 无肝脏首过效应 生物利用度约30 t1 2为14 24小时 3 4小时后达血药浓度峰值 5 不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似 肾功能减退者慎用 美托洛尔 metoprolol 倍他乐克 阿替洛尔 atenolol 氨酰心安 选择性 1受体阻断药 无内在拟交感活性 降压作用优于心得安 对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者较安全 阿替洛尔 atenolol 1 阻断 受体作用强度为普萘洛尔的0 5 1倍 2 口服吸收率为46 62 首过效应仅0 10 生物利用度
14、为50 60 t1 2为6 8h 3 对 1受体有选择性阻断 对 2受体作用较弱 但对哮喘病人仍需慎用 美托洛尔 metoprolol 1 无内在活性的 1受体阻断药 对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱 2 与其他 受体阻断药 中断治疗时一般应在7 10d内逐渐撤销 尤其对缺血性心脏病患者 骤然停药可使病情恶化 3 对肾脏没有保护作用 长期是使用可使肾功能快速的下降 受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛拉贝洛尔 labetalol 柳胺苄心定 1 拉贝洛尔 对 1和 1受体均有竞争性阻断作用 其中阻断 受体的作用较阻断 1受体强5至10倍 2 本药降压作用温和 对心率减慢作用弱于普萘洛尔 降
15、压作用出现较快 使肾血流量增加 3 适用于治疗各型高血压 静脉注射可治疗高血压危象 无严重不良反应 受体阻断药 卡维地洛 carvedilol 卡维地尔 络德 对 受体 均有竞争性阻断作用1 阻断 1受体和 受体的强度比为1 100 1 10 无内在拟交感活性 协同降压 起效快 作用强 2 阻断 受体作用约为拉贝洛尔的1 2 3 阻断 受体作用约为拉贝洛尔的5倍 主要因外周血管阻力降低而降压 对心输出量及心率影响小 适用于轻 中度高血压或伴有肾功能不全 糖尿病的高血压的患者 三 血管紧张素 转化酶抑制剂 ACEI angiotensinconvertingenzyme ACE 常用药物 卡托普
16、利 captopril 巯甲丙脯酸 甲巯丙脯酸 依那普利 enalapril 恩纳普利 苯丁酯脯酸 赖诺普利 lisinopril 苯那普利 benazepril 贝那普利 福辛普利 fosinopril 雷米普利 ramipril 培哚普利 perindopril ACEI常用药物 化学结构与分类1 分类 1 含有巯基 SH 卡托普利 开搏通 2 含有羧基 COOH 依那普利 悦宁定 3 含有磷酸基 POO 福辛普利2 活性药与前药可与Zn2 结合依那普利 依那普利酸 拉 苯那普利 苯那普利酸 拉 福辛普利 福辛普利酸 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激肽系统 Renin angiotensin aldosteronesystemRAAS kininsystem 血浆组织血管紧张素原 肝 激肽原肾素 肾 激肽释放酶血管紧张素 血浆 缓激肽 BK 心 血管的糜酶ACE 肺 血浆 ACE血管紧张素 Ang 肾 心 脑 血管分泌失活B2 RPLC 血管紧多数AT1 R少数AT2 R张素 长期NOS 胞内钙IP3醛固酮心 NA心血管细胞凋亡NOPLA2血管 CA增生水钠潴留血管扩张PGI2血压血
