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1、社区护理实训项目一社区健康档案的建档与管理 前言 实训名称 社区健康档案的建档与管理实训目的 能够识别和绘制简单的统计图能进行社区档案的建档与管理实训步骤 讲述 演示 操作 强化 考核实训用物 昌吉州社区卫生服务站各类健康档案表格实训注意事项 统一用黑色碳素笔填写表格中不能有误和涂改 目录 居民健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表接诊记录表会诊记录表双向转诊表居民健康档案信息卡填表基本要求 导入居民健康档案表单目录 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 图 卡 见各专项服务规范相关表单 4 10 36个月儿童健康管理记录表4 1 1
2、新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43岁儿童健康检查记录表 居民健康档案表单目录 4 1 5儿童生长发育监测图4 1 5 1男童年龄别体重4 1 5 2男童年龄别身长4 1 5 3女童年龄别体重4 1 5 4女童年龄别身长4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表 居民健康档案表单目录 4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾
3、病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 居民健康档案封面 个人基本信息表 个人基本信息表姓名 住址编号 下接续表 个人基本信息表 接上表 个人基本信息表 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动 可在原条目处修改 并注明修改时间 2 性别 按照国标分为未知的性别 男 女及未说明的性别 3 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 如19490101 4 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称
4、 下岗待业或无工作经历者须具体注明 个人基本信息表 5 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 6 民族 少数民族应填写全称 如彝族 回族等 7 血型 在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字 在后一个 内填写是否为 RH阴性 对应编号的数字 8 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历 9 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 个人基本信息表 10 既往史 包括疾病史 手术史 外伤史和输血史 1 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发
5、作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的 可以多选 个人基本信息表 2 手术填写曾经接受过的手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发生时间 4 输血填写曾经接受过的输血 如有 应填写具体输血原因和发生时间 11 家族史 指直系亲属 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没
6、有列出的请在 上写明 可以多选 健康体检表 健康体检表姓名 编号 下接续表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 下接续表 接上表 健康体检表 接上表 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 健康体检表 2 一般状况体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复
7、 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 健康体检表 3 生活方式体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当
8、于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 健康体检表 4 脏器功能视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 5 查体 如有异常请在横线上具体说明 如其他淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触
9、诊大小等 健康体检表 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 健康体检表 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 6 辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群
10、情况 有选择地开展 空腹血糖 老年人健康体检 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 健康体检表 血钾浓度 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查 眼底 心电图 胸部X线片 B超结果若有异常 具体描述异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他
11、 一栏 7 中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 健康体检表 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 8 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 9 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 健康体检表 10 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名
12、而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 11 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 接诊记录表 接诊记录表姓名 编号 接诊记录表 填表说明1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 2 就诊者的主观资料 包括主诉 咨询问题
13、和卫生服务要求等 3 就诊者的客观资料 包括查体 实验室检查 影像检查等结果 4 评估 根据就诊者的主 客观资料作出的初步印象 疾病诊断或健康问题评估 5 处置计划 指在评估基础上制定的处置计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导计划等 会诊记录表 会诊记录表姓名 编号 会诊记录表 填表说明1 本表供居民接受会诊服务时使用 2 会诊原因 责任医生填写患者需会诊的主要情况 3 会诊意见 责任医生填写会诊医生的主要处置 指导意见 4 会诊医生及其所在医疗机构 填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名 来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称 然后在同一行依次签署姓名 居民健康档案信息卡
14、 填表说明1 居民健康档案信息卡为正反两面 根据居民信息如实填写 应与健康档案对应项目的填写内容一致 2 过敏史 过敏主要指青霉素 磺胺 链霉素过敏 如有其他药物或食物等其他物质 如花粉 酒精 油漆等 过敏 请写明过敏物质名称 填表基本要求 一 基本要求 一 档案填写一律用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯数字书写 数字和编码不要填出格外 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 填表基本要求 填表基本要求 二 在居民健康档案的各种记录表中 凡有备选答案的项目 应在该项目栏的 内填写与相应答案选
15、项编号对应的数字 如性别为男 应在性别栏 内填写与 1男 对应的数字1 对于选择备选答案中 其他 或者是 异常 这一选项者 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容 并在项目栏的 内填写与 其他 或者是 异常 选项编号对应的数字 如填写 个人基本信息表 中的既往疾病史时 若该居民曾患有 腰椎间盘突出症 则在该项目中应选择 其他 既要在 其他 选项后写明 腰椎间盘突出症 同时在项目栏 内填写数字12 对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 填表基本要求 三 在为居民提供诊疗服务过程中 涉及到疾病诊断名称时 疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD 10填写 涉及到疾
16、病中医诊断病名及辨证分型时 应遵循 中医病证分类与代码 GB T15657 1995 TCD 二 居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码 采用20位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以乡镇 街道 为范围 村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码 为在信息平台下实现资源共享奠定基础 填表基本要求 第一段为6位数字 表示县及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 第二段为3位数字 表示乡镇 街道 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 编制 第三段为2位数字 表示村民委员会或居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制 第四段为5位数字 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 在填写健康档案的其他表格时 必须填写居民健康档案编号 但只需填写后7位编码 填表基本要求 三 各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检 就诊 会诊时所做的各种化验及检查的报告单据 都应该粘贴留存归档 可以有序地粘贴在相应健康体检表 接诊记录表 会诊记录表的后面 双向转诊 转出
