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1、抗菌药物的管理与临床合理应用 暨全国抗菌药物临床应用专项整治活动专题宏康医院药房2011年5月 第一部分 抗菌药物的管理和全国专项整治 依据 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2011 56号2011年 医疗质量万里行 活动方案 卫医政发 2011 28号 卫生部关于在全国医疗卫生系统开展 三好一满意 活动的通知 卫医政发 2011 30号 时间 范围 自2011年至2013年在全国范围内重点是二级以上医院 我们医院比照二级 目的 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效控制细菌耐药 保证医疗质量和医疗安全 指导思想 围绕抗菌药物临
2、床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理 务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制 提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全 实现为人民群众提供安全 有效 方便 价廉的医疗服务的医改目标 7 活动目标 进一步加强抗菌药物临床应用管理 优化抗菌药物临床应用结构提高抗菌药物临床合理应用水平 规范抗菌药物临床应用 有效遏制细菌耐药针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题 采取标本兼治的措施加以解决完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进 组织管理 卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 并组织实施 组织对全国抗菌药物临床
3、应用专项整治活动开展情况进行督导检查 各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案 具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施 督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标 医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施 实现抗菌药物临床合理应用各项指标 医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人 重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排 明确抗菌药物临床应用管理组织机构 层层落实责任制 建立 健全抗菌药物临床应用管理工作
4、制度和监督管理机制 卫生行政部门与医疗机构负责人 医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状 明确抗菌药物合理应用控制指标 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长 科室主任综合目标考核以及晋升 评先评优的重要指标 卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审 评价和临床重点专科建设指标体系 提高指标权重 严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后 授予相应级别的抗菌药物处方权医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌
5、药物购用品规数量三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种处方组成类同的复方制剂1 2种三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规注 据统计 我院医保抗菌药物现有33个品种38品规 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 注 WHO定义
6、DDD是用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量 又称限定日剂量defineddailydose I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 落实抗菌药物处方点评制度 组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 每个月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份处方 医嘱 重点抽查感染科 外科 呼吸科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例 根据点评结果 对合理使用抗菌药物前10名的医师 向全院公示 对不合
7、理使用抗菌药物前10名的医师 在全院范围内进行通报 点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 15 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量 使用率和使用强度进行排序 对于未达到相关目标要求并存在严重问题的 召集医疗机构第一责任人诫勉谈话 并将有关结果予以通报 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 卫生行政部门按照 执业医师法 药品管理法 医疗机构管理条例
8、等法律法规 加大对抗菌药物不合理使用的查处力度对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师 卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告 限期整改 暂停处方权 取消处方权 降级使用 吊销 医师执业证书 等处理对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室 医疗机构应当视情形给予警告 限期整改 问题严重的 撤销科室主任行政职务 有关动态 2011年5月6日 卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议在京召开 马晓伟副部长作了动员部署04 29湖北将开展抗菌药物临床应用专项整治活动发布时间有关报导 上海将建成全国抗菌药物规范应用基地 专项整治活动即将开始 抗菌药物分级管理 按照卫生部 抗菌药物临
9、床应用指导原则 的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限抗菌药分级原则 1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 价格相对较低的抗菌药物 各级医师均可开具处方使用 2 限制使用 鉴于此类药物的抗菌特点 安全性和对细菌耐药性的影响 需对药物临床适应证或适用人群加以限制 价格相对较非限制类略高 限主治医师 含 以上开具处方使用 3 特殊使用 包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物 一旦细菌对其出现耐药 后果严重 需严格掌握其适应证者 以及新上市的抗菌药 后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多 或并不优于现用药物者 药品价格相对较高 限副主任医师 含 以上开
10、具处方使用 特殊使用 类别抗菌药物品种 医疗机构可根据本机构具体情况增加 特殊使用 类别抗菌药物品种 一 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 二 碳青霉烯类抗菌药物 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 三 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 四 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 特殊使用 抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 国内外抗菌药物管理情况
11、 有报道称 中国人人均使用抗菌药物比外国人多七倍 实际远不止于此 在美国 买枪容易 买抗生素难举例 美国人感冒 强调提高自身抵抗力 不轻易使用抗菌药物由于滥用抗菌药物 产生细菌抗药性 造成细菌变异 有人担心人类将对感染无药可用 第二部分 抗菌药物临床合理使用 抗菌药物治疗性应用基本原则有哪些 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订1 品种选择2 给药剂量3 给药途径 1 轻症感染可接受口服给药者 应选用
12、口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药 2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后 很少被吸收 在感染部位不能达到有效浓度 反易引起过敏反应或导致耐药性 4 给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效 杀灭感染灶病原菌 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 5 疗程 抗菌药物的联合应用要有明确指征 6 抗菌药物的联合应用要有明确指
13、征单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 具有协同抗菌作用的药物可联合应用 如青霉素类 头孢菌素类及其他 内酰胺类与氨基糖苷类的联合 联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量从而减少其毒性反应 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外必须注意联
14、合用药后药物不良反应将增多 简述抗菌药物的配伍应用 繁殖期杀菌剂 快杀 青霉素 头孢菌素类 静止期杀菌剂 慢杀 氨基糖苷类 多粘菌素 快速抑菌剂大环内酯类 林可霉素类 氯霉素 四环素类 慢速抑菌剂磺胺类 抗菌药物配伍结果 药理方面 分以下四种情况 一 快杀 慢杀增强解释 例 内酰胺类 氨基糖苷类有相加或协同作用 但不可在同一输液瓶中输注 同时可能会加大肾毒性 二 快杀 快抑拮抗 例 抗菌药物最不合理配伍处方 美国药学复习题集 中一题 以下两组药物配伍哪一组最不合理 答 青霉素 红霉素解释 青霉素在细菌繁殖期杀菌效果最好 快杀 而红霉素 应包括大环内酯类 为快速抑菌剂 快抑 后者抑制了细菌的繁殖
15、 使细菌处于静止期 使前者杀菌力降低 三 其他 相加或无关 喹诺酮类与其他药的配伍 四 喹诺酮类药的配伍一般认为属杀菌剂 快速 其作用于DNA旋转酶及DNA连接酶 本类药物不受质粒酶传导耐药性的影响 因为与许多药物间无交叉耐药性 除另有说明外 与多数抗菌药物可配伍 注意 以上仅是从药理配伍而言 有时药理配伍无禁忌 理化上可能有禁忌 应以具有法定效力的药品说明书为准 为什么严格避免诊断为感冒处方中出现抗菌素 既是合理应用抗菌素的需要 也是历次检查的经验 因为感冒由鼻病毒 腺病毒 柯萨奇病毒 冠状病毒等引起 流感由甲 乙及各种变异病毒引起 首先明确抗菌素对感冒 流感病毒无效 但病毒与细菌相关 当咽
16、喉部抵抗力降低 可能合并细菌感染 发生化脓性扁桃体炎 咽炎 肺炎等 感冒确需要用抗菌素 处方可开以上诊断 配合应用抗菌素要严格掌握指征 C反应蛋白阳性和中性粒细胞升高 什么一位感冒患者因服用阿莫西林生命垂为29危 据上海电视台本月初报道 有位年轻学生因患感冒 服用了阿莫西林和中成药 三九感冒灵 而发生了全身剥脱性皮炎 在家乡治不好 转入上海瑞金医院 如睡在碎玻璃上 全身皮肤反复脱落 截止报道日 仍未脱离危险 青霉素类 头孢菌素类药物为什么一天的剂量需要分次给药 由于青霉素类 头孢菌素类药物为繁殖期杀菌剂 多数生物半衰期较短 投药后能将繁殖期的细菌杀灭 当感染部位的药物浓度下降 原处于静止期的病原菌获得生长繁殖的机会 进入繁殖期 此时 再次投用青霉素 头孢菌素就会将刚刚进入繁殖期的细菌杀灭 如此反复 就能达到较好的抗菌作用 头孢曲松半衰期较长 为7 8h 可一天一次给药 抗菌药在手术时的预防应用 主要用药 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢噻肟 甲硝唑 内酰胺类类过敏者用克林素霉素 庆大霉素 左氧氟沙星 仅髋或膝关节成形术 开颅手术 经窦 鼻 口咽部手术对 内酰胺类抗生素过敏者才用万古霉素 详见上
